Oltre il cancro: i biomarcatori aprono una nuova era per la PET
Fuso orario : Europe/Brussels
Mese : 2026-09
Disturbi cognitivi, dispnea o infiammazione persistente: sintomi simili possono riflettere meccanismi biologici diversi. Identificarli diventa essenziale quando i trattamenti si specializzano. La tomografia a emissione di positroni — PET — contribuisce a questo approccio anche al di fuori dell’oncologia. Localizzando un bersaglio o misurando una funzione, collega la biologia all’organo colpito. I nuovi radiotraccianti ampliano questo approccio, con livelli di validazione ancora molto variabili.
Dalla diagnosi di una malattia alla comprensione del suo meccanismo
La medicina utilizza da tempo i biomarcatori: glicemia, troponina o proteine infiammatorie. L’imaging molecolare permette di esplorare nei tessuti un accumulo proteico, un’attività cellulare o una variazione del flusso sanguigno. Integra così le informazioni cliniche e di laboratorio.
Questa evoluzione invita a distinguere sintomi, lesioni e meccanismi. Un’anomalia anatomica descrive ciò che è visibile in un organo; un biomarcatore può informare su un processo che contribuisce a quell’anomalia. Le due letture devono restare collegate, perché nessuna spiega necessariamente, da sola, l’intero quadro clinico.
Un biomarcatore può contribuire alla diagnosi, alla prognosi, alla scelta di un trattamento o al monitoraggio. Queste funzioni non sono intercambiabili: la presenza di un bersaglio non garantisce l’efficacia di un farmaco; una variazione del segnale non dimostra, da sola, un beneficio clinico.
Il radiotracciante è la molecola somministrata; il biomarcatore di imaging è l’informazione misurata a partire dalla sua distribuzione. Questa distinzione impone di precisare che cosa rappresenti il segnale e quale decisione possa orientare.
Biomarcatori ematici e PET: due livelli di informazione
I prelievi ematici facilitano le misurazioni ripetute. La PET fornisce informazioni spaziali: distribuzione ed estensione di un’anomalia ed eterogeneità tra tessuti. La loro associazione deve rispondere a un quesito clinico, senza moltiplicare sistematicamente gli esami.
Le raccomandazioni dell’Alzheimer’s Association del 2025 riguardano pazienti con un deficit cognitivo oggettivo valutati in ambito specialistico. Propongono un test ematico di triage se la sensibilità raggiunge almeno il 90% e la specificità almeno il 75%. Un test che raggiunga almeno il 90% per entrambi i parametri può sostituire la PET amiloide o i biomarcatori del liquido cerebrospinale. Queste raccomandazioni sono condizionali, con un basso grado di certezza delle prove; non si estendono allo screening delle persone asintomatiche. Raccomandazioni sui biomarcatori ematici, 2025. Fonti: https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.70535
La scelta dipende quindi dalle prestazioni del test effettivamente utilizzato, dalla probabilità pre-test di malattia e dall’incertezza residua. Un risultato di laboratorio non elimina la necessità di una valutazione clinica.
Alzheimer: il passaggio a una lettura biologica della malattia
Tre traccianti amiloidi dispongono di un’autorizzazione europea all’immissione in commercio: [¹⁸F]florbetapir, Amyvid, dal 14 gennaio 2013; [¹⁸F]florbetaben, Neuraceq, dal 20 febbraio 2014; e [¹⁸F]flutemetamol, Vizamyl, dal 22 agosto 2014. Esplorano la densità delle placche neuritiche di β-amiloide negli adulti con deficit cognitivi valutati per Alzheimer o altre cause. L’esame integra la valutazione clinica; una captazione positiva non basta a stabilire la diagnosi. EMA: Amyvid, Neuraceq, Vizamyl. Fonti: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/amyvid ; https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/neuraceq-epar-product-information_en.pdf ; https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/vizamyl
I criteri di uso appropriato pubblicati nel gennaio 2025 inquadrano la PET amiloide e tau nei diversi scenari diagnostici e terapeutici. Non giustificano una prescrizione automatica di fronte a qualsiasi disturbo di memoria riferito. Criteri Alzheimer’s Association/SNMMI, 2025. Fonti: https://doi.org/10.1002/alz.14338
Per tau, [¹⁸F]flortaucipir, Tauvid, è autorizzato negli Stati Uniti dal 28 maggio 2020 e nell’Unione europea dal 22 agosto 2024. L’indicazione europea riguarda la distribuzione neocorticale degli aggregati neurofibrillari tau negli adulti con deficit cognitivi valutati per Alzheimer, a complemento delle altre valutazioni. FDA ed EMA: Tauvid. Fonti: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2020/212123Orig1s000Ltr.pdf ; https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/tauvid
Oltre l’Alzheimer: osservare le sinapsi e le proteine patologiche
[¹⁸F]SynVesT-1 ha come bersaglio la proteina delle vescicole sinaptiche SV2A. La sua prima valutazione nell’uomo, pubblicata online nel 2020 e nel volume del 2021, ha dimostrato la fattibilità di questo imaging. Il segnale informa su un bersaglio sinaptico; non conta direttamente i neuroni. L’uso resta prevalentemente di ricerca. Naganawa e collaboratori. Fonti: https://doi.org/10.2967/jnumed.120.249144
Per l’alfa-sinucleina, lo studio di Smith e collaboratori, pubblicato nel 2023, ha mostrato una captazione di [¹⁸F]ACI-12589 caratteristica dell’atrofia multisistemica, ma limitata nella malattia di Parkinson sporadica. Un bersaglio proteico comune non garantisce quindi prestazioni identiche tra malattie. Nature Communications, 2023. Fonti: https://www.nature.com/articles/s41467-023-42305-3
Questi approcci potrebbero precisare i meccanismi concomitanti in un paziente. La loro utilità clinica richiede ancora validazioni che vadano oltre la semplice visualizzazione di un segnale.
In cardiologia, il biomarcatore può essere una misura di funzione
Il flusso ematico miocardico e la sua riserva sotto stress sono biomarcatori funzionali. La PET di perfusione può quantificarli oltre il confronto visivo tra territori. Le linee guida ESC del 2024 collocano questo approccio nella caratterizzazione dell’ischemia, nella valutazione del rischio e nella misurazione del flusso miocardico, in base alla probabilità clinica e alle risorse disponibili. Linee guida ESC, 2024. Fonti: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
Una riserva ridotta non identifica tuttavia un’unica causa: coronaropatia epicardica, compromissione microvascolare e condizioni emodinamiche devono essere considerate insieme. Il valore della misura risiede in questa interpretazione integrata con anatomia e sintomi.
Ciò rende particolarmente importante la formulazione del quesito rivolto al medico nucleare. Ricercare un’ischemia e comprendere l’origine di una limitazione funzionale non sono esattamente lo stesso percorso; un risultato quantitativo va ricondotto alla domanda che ha motivato l’esame.
[¹⁸F]flurpiridaz, Flyrcado, è stato autorizzato dalla FDA il 27 settembre 2024 per la PET di perfusione miocardica a riposo o sotto stress farmacologico o da esercizio, per valutare ischemia e infarto negli adulti con coronaropatia nota o sospetta. Si inserisce in un settore che utilizza, tra gli altri, [⁸²Rb]rubidio e [¹³N]ammoniaca. FDA: indicazione e lettera di autorizzazione. Fonti: https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-imaging-drug-evaluation-myocardial-ischemia-and-infarction ; https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2024/215168Orig1s000Ltr.pdf
Amiloidosi cardiaca: scegliere la tecnica giusta, non necessariamente la più nuova
Il documento di posizione ESC del 2021 ricorda il ruolo della scintigrafia con traccianti ossei, con verifica tomografica della captazione miocardica. Una captazione di grado 2 o 3 può contribuire a una diagnosi non invasiva di amiloidosi da transtiretina in un contesto compatibile, dopo aver escluso un’anomalia monoclonale con gli esami appropriati. Un’anomalia monoclonale impone un percorso diverso, in particolare per distinguere AL e ATTR. Non si tratta di PET. Documento di posizione ESC sull’amiloidosi cardiaca, 2021. Fonti: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab072
La novità di una tecnica non è quindi il suo principale criterio di valore. Deve fornire informazioni utili rispetto al percorso diagnostico già validato.
Infiammazione: il FDG mantiene un ruolo centrale
Il [¹⁸F]fluorodesossiglucosio, o [¹⁸F]FDG, mantiene un importante ruolo clinico nell’infezione e nell’infiammazione. Le raccomandazioni EANM/SNMMI, versione 2.0, sono state pubblicate online nel 2024 e nel volume del 2025. Il segnale riflette un’attività metabolica, senza identificare da solo un’infezione o la sua causa. Raccomandazioni EANM/SNMMI. Fonti: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
Glicemia, trattamenti, preparazione e intervallo fino all’acquisizione ne condizionano l’interpretazione. Una captazione può essere infiammatoria, infettiva, tumorale o fisiologica.
La sarcoidosi cardiaca illustra questa dipendenza dal protocollo: una soppressione insufficiente del consumo fisiologico miocardico di glucosio può rendere difficile la lettura. La PET ricerca un’infiammazione attiva; l’interpretazione si integra con i dati di perfusione, la risonanza magnetica e il contesto clinico. Una captazione diffusa non va considerata automaticamente patologica. EANM/SNMMI, sezione sarcoidosi. Fonti: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
Per le vasculiti dei grandi vasi, l’aggiornamento EULAR del 2023, apparso nel volume del 2024, raccomanda l’ecografia come esame di prima linea nel sospetto di arterite a cellule giganti, includendo le arterie ascellari. PET o risonanza magnetica costituiscono alternative. Nel sospetto di recidiva, l’imaging può aiutare quando i marcatori infiammatori sono poco affidabili; non rappresenta un follow-up sistematico per tutti i pazienti. Raccomandazioni EULAR. Fonti: https://doi.org/10.1136/ard-2023-224543
Fibrosi: vedere l’attività che costruisce la cicatrice
Una fibrosi consolidata e un processo fibrosante attivo non sono la stessa realtà. Gli inibitori della proteina di attivazione dei fibroblasti, o FAPI, esplorano un bersaglio legato ai fibroblasti attivati. Il loro sviluppo non oncologico riguarda in particolare il polmone e il rimodellamento cardiaco.
In uno studio esplorativo pubblicato nel 2024, quattro pazienti con interstiziopatia polmonare avanzata sono stati sottoposti a PET con [⁶⁸Ga]FAPI-46 prima del trapianto polmonare. L’analisi di campioni di tre pazienti ha mostrato una correlazione tra captazione ed espressione immunoistochimica di FAP. Questo piccolo campione sostiene una prima validazione biologica, senza dimostrare che un trattamento guidato da tale imaging migliori la prognosi. Hotta e collaboratori, 2024. Fonti: https://doi.org/10.2967/jnumed.124.268351
Lo studio di Barton e collaboratori, pubblicato nel febbraio 2025, ha associato [⁶⁸Ga]FAPI-46 e risonanza magnetica dopo infarto. Esplora la distribuzione e l’evoluzione dell’attivazione fibroblastica, distinte dalla cicatrice visualizzata mediante enhancement tardivo. È ricerca sul rimodellamento, non un’indicazione sistematica alla PET dopo infarto. JACC, 2025. Fonti: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.10.103
La captazione FAPI non misura tutta la fibrosi. Anche la riparazione tissutale e i processi benigni possono attivare i fibroblasti. La lettura richiede quindi correlazione anatomica e clinica; un’area di captazione non indica automaticamente una malattia progressiva. Insidie interpretative e captazioni non tumorali, 2022. Fonti: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9157730/
La domanda di ricerca è ora se questa informazione integri utilmente le misure strutturali e funzionali, e in quali situazioni. Per il monitoraggio occorrerà anche definire il significato di una variazione della captazione: evoluzione del bersaglio, effetto del trattamento o differenza di misura. Questo passaggio separa la validazione biologica di un marcatore dalla sua validazione come strumento decisionale.
Infezione: avvicinarsi al microrganismo
Prima dei nuovi traccianti, l’endocardite è già un’importante applicazione decisionale della PET con [¹⁸F]FDG. Le linee guida ESC del 2023 la integrano nell’imaging multimodale di una possibile endocardite su protesi valvolare. Può essere considerata anche in caso di possibile infezione correlata a un dispositivo elettronico cardiaco impiantabile. L’esame completa ecocardiografia e microbiologia; non le sostituisce. Linee guida ESC sull’endocardite, 2023. Fonti: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/endocarditis/
L’esplorazione extracardiaca può cercare focolai infettivi a distanza. L’interpretazione deve tenere conto degli esiti postoperatori e del contesto: non ogni captazione intorno a materiale impiantato è un’infezione. La strategia richiede una discussione multidisciplinare, soprattutto quando gli esami iniziali restano equivoci. EANM/SNMMI, versione 2.0. Fonti: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
Il [¹⁸F]fluorodesossisorbitolo, o [¹⁸F]FDS, esplora una via diversa: alcuni meccanismi microbici anziché la sola risposta dell’ospite. Uno studio prospettico pubblicato nel 2021 ha valutato questo approccio nelle infezioni da Enterobacterales e in situazioni di controllo. Questi risultati restano nell’ambito dello sviluppo clinico. Ordonez e collaboratori, 2021. Fonti: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abe9805
Nel 2025, Ruiz-Gonzalez e collaboratori hanno associato studi preclinici e una prima valutazione in nove pazienti con sospetta infezione invasiva da muffe, di cui quattro con infezione confermata. Questa prova di concetto non rende FDS un rilevatore universale di batteri o funghi. L’identificazione microbiologica e la sensibilità ai trattamenti restano essenziali. Nature Communications, 2025. Fonti: https://doi.org/10.1038/s41467-025-61700-6
L’obiettivo è precisare quando un’informazione non invasiva aggiuntiva sarebbe realmente utile: un focolaio difficile da campionare, lesioni multiple o discordanza tra esami. I primi studi non consentono di estrapolare le prestazioni a tutti i microrganismi, a tutte le sedi infettive o a tutti i pazienti immunodepressi.
Dall’Europa al resto del mondo: uno sviluppo a più velocità
Validazione scientifica, autorizzazione all’immissione in commercio, disponibilità e rimborsabilità sono tappe distinte. Una pubblicazione non costituisce un’autorizzazione; quest’ultima non garantisce né l’approvvigionamento né il finanziamento in ogni Paese.
Occorre inoltre ragionare per indicazione. L’autorizzazione di un tracciante cerebrale non ne convalida automaticamente l’uso in un altro organo. L’accesso nell’ambito della ricerca presso un centro esperto non significa uso corrente.
Per il medico inviante, la richiesta deve quindi precisare il quesito clinico e il tracciante previsto. Per il paziente, l’informazione utile riguarda anche ciò che l’esame potrà realmente stabilire e le incertezze che resteranno dopo il risultato.
Il quadro riassume gli esempi presentati; non costituisce un inventario mondiale esaustivo delle autorizzazioni.
Stato di sviluppo in sintesi Amiloide cerebrale — [¹⁸F]florbetapir, [¹⁸F]florbetaben, [¹⁸F]flutemetamol — Autorizzazione nell’Unione europea, secondo le indicazioni definite. Tau cerebrale — [¹⁸F]flortaucipir — Tauvid: autorizzato negli Stati Uniti nel 2020 e nell’Unione europea nel 2024, secondo le indicazioni definite. Perfusione miocardica — Flusso sanguigno e riserva di flusso; [¹⁸F]flurpiridaz — Uso clinico consolidato della PET di perfusione; Flyrcado autorizzato negli Stati Uniti nel 2024. Infezione e infiammazione — [¹⁸F]FDG — Usi clinici definiti dalle raccomandazioni; segnale non specifico, protocollo determinante. Sinapsi e alfa-sinucleina — [¹⁸F]SynVesT-1, [¹⁸F]ACI-12589 — Ricerca; prestazioni dipendenti dalla malattia e dal bersaglio. Attivazione fibroblastica — FAPI, incluso [⁶⁸Ga]FAPI-46 — Ricerca clinica nelle indicazioni non oncologiche presentate. Alcune infezioni microbiche — [¹⁸F]FDS — Sviluppo clinico; non è un test universale per le infezioni.
Che cosa farà la differenza per i pazienti
Il valore di un biomarcatore risiede nell’incertezza che può risolvere. Prima di guidare un trattamento, deve essere riproducibile, validato nella popolazione interessata e confrontato con gli esami disponibili.
Per la PET al di fuori dell’oncologia, l’obiettivo è trasformare un’informazione biologica localizzata in una decisione utile. Il confronto tra specialità resta indispensabile per interpretare il segnale, i suoi limiti e le conseguenze concrete per il paziente.