Au-delà du cancer : les biomarqueurs ouvrent une nouvelle ère pour la TEP
Fuseau horaire : Europe/Brussels
Mois : 2026-09
Troubles cognitifs, essoufflement ou inflammation persistante : des symptômes proches peuvent traduire des mécanismes biologiques différents. Les identifier devient essentiel lorsque les traitements se spécialisent. La tomographie par émission de positons — TEP — contribue à cette démarche au-delà de la cancérologie. En localisant une cible ou en mesurant une fonction, elle relie la biologie à l’organe atteint. Les nouveaux radiotraceurs élargissent cette approche, avec des niveaux de validation encore très variables.
Du diagnostic d’une maladie à la compréhension de son mécanisme
La médecine utilise depuis longtemps des biomarqueurs : glycémie, troponine ou protéines inflammatoires. L’imagerie moléculaire permet d’explorer dans les tissus une accumulation protéique, une activité cellulaire ou une modification du débit sanguin. Elle complète ainsi les informations cliniques et biologiques.
Cette évolution invite à distinguer les symptômes, les lésions et les mécanismes. Une anomalie anatomique décrit ce qui est visible dans un organe ; un biomarqueur peut renseigner sur un processus qui contribue à cette anomalie. Les deux lectures doivent rester articulées, car aucune n’explique nécessairement, à elle seule, l’ensemble du tableau clinique.
Un biomarqueur peut contribuer au diagnostic, au pronostic, à la sélection d’un traitement ou au suivi. Ces fonctions ne sont pas interchangeables : la présence d’une cible ne garantit pas l’efficacité d’un médicament ; une variation du signal ne démontre pas, à elle seule, un bénéfice clinique.
Le radiotraceur est la molécule administrée ; le biomarqueur d’imagerie est l’information mesurée à partir de sa distribution. Cette distinction impose de préciser ce que représente le signal et quelle décision il peut éclairer.
Biomarqueurs sanguins et TEP : deux niveaux d’information
Les prélèvements sanguins facilitent les mesures répétées. La TEP apporte une information spatiale : répartition d’une anomalie, extension et hétérogénéité entre tissus. Leur association doit répondre à une question clinique, sans multiplier systématiquement les examens.
Les recommandations de l’Alzheimer’s Association de 2025 concernent les patients ayant un trouble cognitif objectif, évalués en milieu spécialisé. Elles proposent un test sanguin de triage si sa sensibilité atteint au moins 90 % et sa spécificité 75 %. Un test atteignant au moins 90 % pour ces deux paramètres peut se substituer à la TEP amyloïde ou aux biomarqueurs du liquide cérébrospinal. Ces recommandations sont conditionnelles, avec un faible niveau de certitude des preuves ; elles ne s’étendent pas au dépistage des personnes asymptomatiques. Recommandations sur les biomarqueurs sanguins, 2025 (https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.70535).
Le choix dépend donc des performances du test effectivement utilisé, de la probabilité préalable de maladie et de l’incertitude restante. Un résultat biologique n’abolit pas la nécessité d’une évaluation clinique.
Alzheimer : le passage à une lecture biologique de la maladie
Trois traceurs amyloïdes disposent d’une AMM européenne : le [¹⁸F]florbétapir, Amyvid, depuis le 14 janvier 2013 ; le [¹⁸F]florbétabène, Neuraceq, depuis le 20 février 2014 ; et le [¹⁸F]flutémétamol, Vizamyl, depuis le 22 août 2014. Ils explorent la densité des plaques neuritiques β-amyloïdes chez des adultes présentant des troubles cognitifs évalués pour Alzheimer ou d’autres causes. L’examen accompagne l’évaluation clinique ; une fixation positive ne suffit pas à établir le diagnostic. EMA : Amyvid (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/amyvid), Neuraceq (https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/neuraceq-epar-product-information_en.pdf), Vizamyl (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/vizamyl).
Les critères d’utilisation appropriée publiés en janvier 2025 encadrent la TEP amyloïde et tau selon les scénarios diagnostiques et thérapeutiques. Ils ne justifient pas une prescription automatique devant toute plainte de mémoire. Critères Alzheimer’s Association/SNMMI, 2025 (https://doi.org/10.1002/alz.14338).
Pour tau, le [¹⁸F]flortaucipir, Tauvid, est autorisé aux États-Unis depuis le 28 mai 2020 et dans l’Union européenne depuis le 22 août 2024. L’indication européenne porte sur la distribution néocorticale des agrégats neurofibrillaires tau chez des adultes ayant des troubles cognitifs explorés pour Alzheimer, en complément des autres évaluations. FDA : Tauvid (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2020/212123Orig1s000Ltr.pdf), EMA : Tauvid (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/tauvid).
Au-delà d’Alzheimer : observer les synapses et les protéines pathologiques
Le [¹⁸F]SynVesT-1 cible la protéine vésiculaire synaptique SV2A. Sa première évaluation humaine, publiée en ligne en 2020 puis dans le volume 2021, a établi la faisabilité de cette imagerie. Le signal renseigne sur une cible synaptique ; il ne compte pas directement les neurones. Son usage reste principalement celui de la recherche. Naganawa et collaborateurs (https://doi.org/10.2967/jnumed.120.249144).
Pour l’alpha-synucléine, l’étude de Smith et collaborateurs, publiée en 2023, a montré une fixation du [¹⁸F]ACI-12589 caractéristique de l’atrophie multisystématisée, mais limitée dans la maladie de Parkinson sporadique. Une cible protéique commune ne garantit donc pas des performances identiques entre maladies. Nature Communications, 2023 (https://www.nature.com/articles/s41467-023-42305-3).
Ces approches pourraient préciser les mécanismes associés chez un patient. Leur utilité clinique exige encore des validations au-delà de la seule visualisation d’un signal.
En cardiologie, le biomarqueur peut être une mesure de fonction
Le débit sanguin myocardique et sa réserve sous stimulation sont des biomarqueurs fonctionnels. La TEP de perfusion peut les quantifier au-delà d’une comparaison visuelle entre territoires. Les recommandations ESC de 2024 positionnent cette approche pour caractériser l’ischémie, apprécier le risque et mesurer le débit myocardique, selon la probabilité clinique et les ressources disponibles. Recommandations ESC, 2024 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177).
Une réserve réduite n’identifie toutefois pas une cause unique : maladie coronaire épicardique, atteinte microvasculaire et conditions hémodynamiques doivent être confrontées. L’intérêt de la mesure réside dans cette interprétation intégrée à l’anatomie et aux symptômes.
Cela rend la formulation de la question adressée au médecin nucléaire particulièrement importante. Rechercher une ischémie et comprendre l’origine d’une limitation fonctionnelle ne sont pas exactement la même démarche ; un résultat quantitatif doit être replacé dans celle qui a motivé l’examen.
Le [¹⁸F]flurpiridaz, Flyrcado, a été autorisé par la FDA le 27 septembre 2024 pour la TEP de perfusion myocardique au repos ou sous stress pharmacologique ou d’effort, afin d’évaluer l’ischémie et l’infarctus chez l’adulte ayant une maladie coronarienne connue ou suspectée. Il rejoint un domaine utilisant notamment le [⁸²Rb]rubidium et le [¹³N]ammoniaque. FDA : indication (https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-imaging-drug-evaluation-myocardial-ischemia-and-infarction), lettre d’autorisation (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2024/215168Orig1s000Ltr.pdf).
Amylose cardiaque : choisir la bonne technique, pas nécessairement la plus nouvelle
La position ESC de 2021 rappelle le rôle de la scintigraphie aux traceurs osseux, avec vérification tomographique de la fixation myocardique. Une fixation de grade 2 ou 3 peut contribuer à un diagnostic non invasif d’amylose à transthyrétine dans un contexte compatible, après exclusion d’une anomalie monoclonale par les examens appropriés. Une anomalie monoclonale impose une autre démarche pour distinguer notamment AL et ATTR. Il ne s’agit pas de TEP. Position ESC sur l’amylose cardiaque, 2021 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab072).
La nouveauté d’une technique n’est donc pas son principal critère de valeur. Elle doit apporter une information utile par rapport au parcours diagnostique déjà validé.
Inflammation : le FDG conserve une place centrale
Le [¹⁸F]fluorodésoxyglucose, ou [¹⁸F]FDG, conserve une place clinique majeure dans l’infection et l’inflammation. Les recommandations EANM/SNMMI, version 2.0, ont été publiées en ligne en 2024 puis dans le volume 2025. Le signal reflète une activité métabolique, sans identifier à lui seul une infection ou sa cause. Recommandations EANM/SNMMI (https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3).
Glycémie, traitements, préparation et délai d’acquisition conditionnent son interprétation. Une fixation peut être inflammatoire, infectieuse, tumorale ou physiologique.
La sarcoïdose cardiaque illustre cette dépendance au protocole : une suppression insuffisante de la consommation physiologique myocardique de glucose peut brouiller la lecture. La TEP recherche une inflammation active ; son interprétation s’intègre aux données de perfusion, à l’IRM et au contexte clinique. Une fixation diffuse ne doit pas être automatiquement considérée comme pathologique. EANM/SNMMI, section sarcoïdose (https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3).
Pour les vascularites des gros vaisseaux, la mise à jour EULAR de 2023, parue dans le volume 2024, recommande l’échographie en première intention devant une suspicion d’artérite à cellules géantes, en incluant les artères axillaires. TEP ou IRM constituent des alternatives. En cas de suspicion de rechute, l’imagerie peut aider lorsque les marqueurs inflammatoires sont peu fiables ; elle n’est pas un suivi systématique de tous les patients. Recommandations EULAR (https://doi.org/10.1136/ard-2023-224543).
Fibrose : voir l’activité qui construit la cicatrice
Une fibrose constituée et un processus fibrosant actif ne correspondent pas à la même réalité. Les inhibiteurs de la protéine d’activation des fibroblastes, ou FAPI, explorent une cible liée aux fibroblastes activés. Leur développement non oncologique vise notamment le poumon et le remodelage cardiaque.
Dans une étude exploratoire publiée en 2024, quatre patients atteints de pneumopathie interstitielle avancée ont bénéficié d’une TEP au [⁶⁸Ga]FAPI-46 avant transplantation pulmonaire. L’analyse de prélèvements de trois patients a montré une corrélation entre fixation et expression immunohistochimique de FAP. Ce faible effectif soutient une validation biologique initiale, sans démontrer qu’un traitement guidé par cette imagerie améliore le pronostic. Hotta et collaborateurs, 2024 (https://doi.org/10.2967/jnumed.124.268351).
L’étude de Barton et collaborateurs, parue en février 2025, a associé [⁶⁸Ga]FAPI-46 et IRM après infarctus. Elle explore la distribution et l’évolution de l’activation fibroblastique, distinctes de la cicatrice visualisée par rehaussement tardif. C’est une recherche sur le remodelage, pas une indication systématique de TEP après infarctus. JACC, 2025 (https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.10.103).
La fixation FAPI ne mesure pas toute la fibrose. Réparation tissulaire et processus bénins peuvent aussi activer les fibroblastes. La lecture exige donc une confrontation anatomique et clinique ; une zone fixante n’est pas automatiquement une maladie progressive. Pièges et fixations non tumorales, 2022 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9157730/).
La question de recherche est désormais de savoir si cette information complète utilement les mesures structurelles et fonctionnelles, et dans quelles situations. Pour le suivi, il faudra également déterminer le sens d’une variation de fixation : évolution de la cible, effet du traitement ou différence de mesure. Cette étape sépare la validation biologique d’un marqueur de sa validation comme outil de décision.
Infection : se rapprocher du microorganisme
Avant les nouveaux traceurs, l’endocardite constitue déjà une application décisionnelle importante de la TEP au [¹⁸F]FDG. Les recommandations ESC de 2023 l’intègrent à l’imagerie multimodale d’une endocardite possible sur prothèse valvulaire. Elle peut aussi être envisagée pour une infection possible liée à un dispositif électronique intracardiaque. L’examen complète l’échocardiographie et la microbiologie ; il ne les remplace pas. Recommandations ESC sur l’endocardite, 2023 (https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/endocarditis/).
L’exploration extracardiaque peut rechercher des foyers infectieux à distance. L’interprétation doit tenir compte des suites opératoires et du contexte : toute fixation autour d’un matériel n’est pas une infection. La stratégie relève d’une discussion multidisciplinaire, particulièrement lorsque les examens initiaux restent équivoques. EANM/SNMMI, version 2.0 (https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3).
Le [¹⁸F]fluorodésoxysorbitol, ou [¹⁸F]FDS, explore une voie différente : certains mécanismes microbiens plutôt que la seule réponse de l’hôte. Une étude prospective publiée en 2021 a évalué cette approche dans des infections à Enterobacterales et des situations témoins. Ces résultats restent ceux d’un développement clinique. Ordonez et collaborateurs, 2021 (https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abe9805).
En 2025, Ruiz-Gonzalez et collaborateurs ont associé travaux précliniques et première évaluation chez neuf patients suspects d’infection invasive à moisissures, dont quatre infections confirmées. Cette preuve de concept ne fait pas du FDS un détecteur universel des bactéries ou champignons. Identification microbiologique et sensibilité aux traitements demeurent essentielles. Nature Communications, 2025 (https://doi.org/10.1038/s41467-025-61700-6).
L’enjeu est de préciser les situations où une information non invasive supplémentaire serait réellement utile : foyer difficile à prélever, lésions multiples ou discordance entre examens. Les premières études ne permettent pas d’extrapoler les performances à tous les microorganismes, à tous les sites infectieux ou à tous les patients immunodéprimés.
De l’Europe au reste du monde : un développement à plusieurs vitesses
Validation scientifique, AMM, disponibilité et remboursement sont des étapes distinctes. Une publication ne constitue pas une autorisation ; celle-ci ne garantit ni l’approvisionnement ni le financement dans chaque pays.
Il faut également raisonner par indication. L’autorisation d’un traceur cérébral ne valide pas automatiquement son utilisation dans un autre organe. Un accès en recherche dans un centre expert ne signifie pas un usage courant.
Pour un correspondant, une demande doit donc préciser la question clinique et le traceur envisagé. Pour le patient, l’information utile porte aussi sur ce que l’examen pourra réellement établir et sur les incertitudes qui subsisteront après son résultat.
Le tableau résume les exemples présentés ; il ne constitue pas un inventaire mondial exhaustif des autorisations.
Repères de maturité Amyloïde cérébrale — [¹⁸F]florbétapir, [¹⁸F]florbétabène, [¹⁸F]flutémétamol — AMM dans l’Union européenne, selon les indications définies. Tau cérébrale — [¹⁸F]flortaucipir — Tauvid : autorisé aux États-Unis en 2020 et dans l’Union européenne en 2024, selon les indications définies. Perfusion myocardique — Débit et réserve de débit ; [¹⁸F]flurpiridaz — Usage clinique établi de la TEP de perfusion ; Flyrcado autorisé aux États-Unis en 2024. Infection et inflammation — [¹⁸F]FDG — Usages cliniques encadrés ; signal non spécifique, protocole déterminant. Synapses et alpha-synucléine — [¹⁸F]SynVesT-1, [¹⁸F]ACI-12589 — Recherche ; performances dépendantes de la maladie et de la cible. Activation fibroblastique — FAPI, dont [⁶⁸Ga]FAPI-46 — Recherche clinique dans les indications non oncologiques présentées. Certaines infections microbiennes — [¹⁸F]FDS — Développement clinique ; pas de test universel d’infection.
Ce qui fera la différence pour les patients
La valeur d’un biomarqueur tient à l’incertitude qu’il permet de lever. Avant de guider un traitement, il doit être reproductible, validé dans la population concernée et comparé aux examens disponibles.
Pour la TEP hors oncologie, l’objectif est de transformer une information biologique localisée en décision utile. La discussion entre spécialités reste indispensable pour interpréter le signal, ses limites et ses conséquences concrètes pour le patient.