Jenseits von Krebs: Biomarker eröffnen eine neue Ära für die PET
Zeitzone : Europe/Brussels
Monat : 2026-09
Kognitive Störungen, Atemnot oder anhaltende Entzündung: Ähnliche Symptome können unterschiedliche biologische Mechanismen widerspiegeln. Diese zu erkennen wird umso wichtiger, je gezielter die Behandlungen werden. Die Positronen-Emissions-Tomographie — PET — trägt auch außerhalb der Onkologie zu diesem Ansatz bei. Indem sie eine Zielstruktur lokalisiert oder eine Funktion misst, verbindet sie die Biologie mit dem betroffenen Organ. Neue Radiotracer erweitern diesen Ansatz, wobei der Validierungsstand weiterhin sehr unterschiedlich ist.
Von der Diagnose einer Krankheit zum Verständnis ihres Mechanismus
Die Medizin nutzt seit Langem Biomarker: Blutzucker, Troponin oder Entzündungsproteine. Mit molekularer Bildgebung lassen sich Proteinablagerungen, Zellaktivität oder Veränderungen der Durchblutung im Gewebe untersuchen. Sie ergänzt damit klinische und laborchemische Informationen.
Diese Entwicklung verlangt eine Unterscheidung zwischen Symptomen, Läsionen und Mechanismen. Eine anatomische Auffälligkeit beschreibt, was in einem Organ sichtbar ist; ein Biomarker kann über einen Prozess informieren, der zu dieser Auffälligkeit beiträgt. Beide Sichtweisen müssen miteinander verknüpft bleiben, da keine von ihnen allein zwangsläufig das gesamte klinische Bild erklärt.
Ein Biomarker kann zur Diagnose, Prognose, Therapieauswahl oder Verlaufskontrolle beitragen. Diese Funktionen sind nicht austauschbar: Das Vorhandensein einer Zielstruktur garantiert nicht die Wirksamkeit eines Arzneimittels; eine Signaländerung belegt für sich genommen keinen klinischen Nutzen.
Der Radiotracer ist das verabreichte Molekül; der bildgebende Biomarker ist die aus seiner Verteilung gemessene Information. Diese Unterscheidung erfordert, genau anzugeben, wofür das Signal steht und welche Entscheidung es unterstützen kann.
Blutbiomarker und PET: zwei Informationsebenen
Blutentnahmen erleichtern wiederholte Messungen. Die PET liefert räumliche Informationen: Verteilung und Ausdehnung einer Auffälligkeit sowie Unterschiede zwischen Geweben. Ihre Kombination sollte eine klinische Frage beantworten, ohne routinemäßig die Zahl der Untersuchungen zu erhöhen.
Die Leitlinie der Alzheimer’s Association von 2025 betrifft Patienten mit objektiver kognitiver Beeinträchtigung, die in der spezialisierten Versorgung untersucht werden. Sie schlägt einen Bluttest zur Triage vor, wenn seine Sensitivität mindestens 90% und seine Spezifität mindestens 75% beträgt. Ein Test, der bei beiden Parametern mindestens 90% erreicht, kann die Amyloid-PET oder Biomarker im Liquor ersetzen. Diese Empfehlungen sind bedingt und beruhen auf Evidenz mit geringer Sicherheit; sie erstrecken sich nicht auf das Screening asymptomatischer Personen. Leitlinie zu Blutbiomarkern, 2025. Quellen: https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.70535
Die Wahl hängt somit von der Leistungsfähigkeit des tatsächlich eingesetzten Tests, der Vortestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung und der verbleibenden Unsicherheit ab. Ein Laborergebnis macht eine klinische Beurteilung nicht überflüssig.
Alzheimer: der Übergang zu einem biologischen Verständnis der Krankheit
Drei Amyloid-Tracer besitzen eine europäische Zulassung: [¹⁸F]Florbetapir, Amyvid, seit dem 14. Januar 2013; [¹⁸F]Florbetaben, Neuraceq, seit dem 20. Februar 2014; und [¹⁸F]Flutemetamol, Vizamyl, seit dem 22. August 2014. Sie untersuchen die Dichte neuritischer β-Amyloid-Plaques bei Erwachsenen mit kognitiven Störungen, die auf Alzheimer oder andere Ursachen abgeklärt werden. Die Untersuchung ergänzt die klinische Beurteilung; ein positiver Uptake allein reicht nicht aus, um die Diagnose zu stellen. EMA: Amyvid, Neuraceq, Vizamyl. Quellen: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/amyvid ; https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/neuraceq-epar-product-information_en.pdf ; https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/vizamyl
Die im Januar 2025 veröffentlichten Kriterien für den angemessenen Einsatz ordnen die Amyloid- und Tau-PET in diagnostische und therapeutische Situationen ein. Sie rechtfertigen keine automatische Anforderung bei jeder Gedächtnisbeschwerde. Kriterien der Alzheimer’s Association/SNMMI, 2025. Quellen: https://doi.org/10.1002/alz.14338
Für Tau ist [¹⁸F]Flortaucipir, Tauvid, in den USA seit dem 28. Mai 2020 und in der Europäischen Union seit dem 22. August 2024 zugelassen. Die europäische Indikation betrifft die neokortikale Verteilung neurofibrillärer Tau-Aggregate bei Erwachsenen mit kognitiven Störungen im Rahmen einer Alzheimer-Abklärung, ergänzend zu anderen Untersuchungen. FDA und EMA: Tauvid. Quellen: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2020/212123Orig1s000Ltr.pdf ; https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/tauvid
Über Alzheimer hinaus: Synapsen und pathologische Proteine beobachten
[¹⁸F]SynVesT-1 bindet an das synaptische Vesikelprotein SV2A. Seine erste Untersuchung am Menschen, 2020 online und im Jahrgang 2021 veröffentlicht, belegte die Machbarkeit dieser Bildgebung. Das Signal informiert über eine synaptische Zielstruktur; es zählt nicht direkt die Neuronen. Der Einsatz bleibt hauptsächlich auf die Forschung beschränkt. Naganawa und Mitarbeitende. Quellen: https://doi.org/10.2967/jnumed.120.249144
Für Alpha-Synuclein zeigte die 2023 veröffentlichte Studie von Smith und Mitarbeitenden eine für die Multisystematrophie charakteristische Aufnahme von [¹⁸F]ACI-12589, jedoch nur eine begrenzte Aufnahme bei sporadischer Parkinson-Krankheit. Eine gemeinsame Protein-Zielstruktur garantiert daher keine identische Leistungsfähigkeit bei unterschiedlichen Erkrankungen. Nature Communications, 2023. Quellen: https://www.nature.com/articles/s41467-023-42305-3
Diese Ansätze könnten gleichzeitig bestehende Mechanismen bei einem Patienten genauer beschreiben. Ihr klinischer Nutzen bedarf weiterer Validierung, die über die bloße Darstellung eines Signals hinausgeht.
In der Kardiologie kann ein Biomarker eine Funktionsmessung sein
Der myokardiale Blutfluss und die myokardiale Flussreserve unter Belastung sind funktionelle Biomarker. Die Perfusions-PET kann sie über einen visuellen Vergleich zwischen Versorgungsgebieten hinaus quantifizieren. Die ESC-Leitlinie von 2024 ordnet diesen Ansatz zur Charakterisierung von Ischämie, zur Risikobeurteilung und zur Messung des myokardialen Blutflusses ein, abhängig von der klinischen Wahrscheinlichkeit und den verfügbaren Ressourcen. ESC-Leitlinie, 2024. Quellen: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
Eine verminderte Reserve weist jedoch nicht auf eine einzige Ursache hin: Epikardiale Koronarerkrankung, mikrovaskuläre Störung und hämodynamische Bedingungen müssen gemeinsam beurteilt werden. Der Wert der Messung liegt in dieser mit Anatomie und Symptomen verknüpften Interpretation.
Die Formulierung der Frage an die Nuklearmedizin ist deshalb besonders wichtig. Eine Ischämie zu suchen und die Ursache einer funktionellen Einschränkung zu verstehen sind nicht genau dasselbe; ein quantitatives Ergebnis muss in den Zusammenhang der ursprünglichen Untersuchungsfrage gestellt werden.
[¹⁸F]Flurpiridaz, Flyrcado, wurde von der FDA am 27. September 2024 für die Myokardperfusions-PET in Ruhe oder unter pharmakologischer beziehungsweise körperlicher Belastung zugelassen, um Ischämie und Infarkt bei Erwachsenen mit bekannter oder vermuteter koronarer Herzkrankheit zu beurteilen. Es ergänzt ein Gebiet, in dem unter anderem [⁸²Rb]Rubidium und [¹³N]Ammoniak verwendet werden. FDA: Indikation und Zulassungsbescheid. Quellen: https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-imaging-drug-evaluation-myocardial-ischemia-and-infarction ; https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2024/215168Orig1s000Ltr.pdf
Kardiale Amyloidose: die passende Technik wählen, nicht unbedingt die neueste
Das ESC-Positionspapier von 2021 betont die Rolle der Szintigraphie mit Knochentracern und tomographischer Bestätigung der myokardialen Aufnahme. Eine Aufnahme vom Grad 2 oder 3 kann in einem passenden Kontext zur nicht invasiven Diagnose einer Transthyretin-Amyloidose beitragen, nachdem eine monoklonale Auffälligkeit durch geeignete Untersuchungen ausgeschlossen wurde. Bei einer monoklonalen Auffälligkeit ist ein anderes diagnostisches Vorgehen erforderlich, insbesondere zur Unterscheidung von AL und ATTR. Es handelt sich nicht um PET. ESC-Positionspapier zur kardialen Amyloidose, 2021. Quellen: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab072
Die Neuartigkeit einer Technik ist daher nicht ihr wichtigstes Wertkriterium. Sie muss gegenüber einem bereits validierten diagnostischen Vorgehen nützliche Zusatzinformationen liefern.
Entzündung: FDG behält eine zentrale Rolle
[¹⁸F]Fluordesoxyglukose, kurz [¹⁸F]FDG, behält eine wichtige klinische Rolle bei Infektion und Entzündung. Die EANM/SNMMI-Leitlinie, Version 2.0, wurde 2024 online und im Jahrgang 2025 veröffentlicht. Das Signal spiegelt Stoffwechselaktivität wider, ohne für sich allein eine Infektion oder ihre Ursache nachzuweisen. EANM/SNMMI-Leitlinie. Quellen: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
Blutzucker, Behandlungen, Vorbereitung und Aufnahmezeitpunkt bestimmen die Interpretation. Eine Anreicherung kann entzündlich, infektiös, tumorbedingt oder physiologisch sein.
Die kardiale Sarkoidose verdeutlicht diese Protokollabhängigkeit: Eine unzureichende Unterdrückung des physiologischen myokardialen Glukoseverbrauchs kann die Befundung erschweren. Die PET sucht nach aktiver Entzündung; die Interpretation erfolgt zusammen mit Perfusionsbefunden, MRT und klinischem Kontext. Eine diffuse Anreicherung darf nicht automatisch als pathologisch gewertet werden. EANM/SNMMI, Abschnitt Sarkoidose. Quellen: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
Bei Großgefäßvaskulitis empfiehlt die EULAR-Aktualisierung von 2023, erschienen im Jahrgang 2024, Ultraschall als Erstuntersuchung bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis, einschließlich der Axillararterien. PET oder MRT sind Alternativen. Bei Verdacht auf ein Rezidiv kann Bildgebung helfen, wenn Entzündungsmarker unzuverlässig sind; sie dient nicht der routinemäßigen Verlaufskontrolle aller Patienten. EULAR-Empfehlungen. Quellen: https://doi.org/10.1136/ard-2023-224543
Fibrose: die Aktivität hinter der Narbenbildung erkennen
Eine bereits bestehende Fibrose und ein aktiver fibrosierender Prozess sind nicht dasselbe. Inhibitoren des Fibroblasten-Aktivierungsproteins, kurz FAPI, untersuchen eine mit aktivierten Fibroblasten verbundene Zielstruktur. Ihre Entwicklung außerhalb der Onkologie richtet sich unter anderem auf die Lunge und das kardiale Remodeling.
In einer 2024 veröffentlichten explorativen Studie erhielten vier Patienten mit fortgeschrittener interstitieller Lungenerkrankung vor einer Lungentransplantation eine [⁶⁸Ga]FAPI-46-PET. Die Analyse von Gewebeproben dreier Patienten zeigte eine Korrelation zwischen Aufnahme und immunhistochemischer FAP-Expression. Diese kleine Fallzahl stützt eine erste biologische Validierung, belegt aber nicht, dass eine durch diese Bildgebung gesteuerte Behandlung die Prognose verbessert. Hotta und Mitarbeitende, 2024. Quellen: https://doi.org/10.2967/jnumed.124.268351
Die im Februar 2025 veröffentlichte Studie von Barton und Mitarbeitenden kombinierte [⁶⁸Ga]FAPI-46 und MRT nach Myokardinfarkt. Sie untersucht Verteilung und Verlauf der Fibroblastenaktivierung, die sich von der mittels Late Gadolinium Enhancement sichtbaren Narbe unterscheiden. Dies ist Remodeling-Forschung und keine routinemäßige Indikation für PET nach Infarkt. JACC, 2025. Quellen: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.10.103
Die FAPI-Aufnahme misst nicht die gesamte Fibrose. Auch Gewebereparatur und gutartige Prozesse können Fibroblasten aktivieren. Die Befundung erfordert daher anatomische und klinische Korrelation; eine anreichernde Region bedeutet nicht automatisch eine fortschreitende Erkrankung. Fallstricke und nicht tumorbedingte Anreicherungen, 2022. Quellen: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9157730/
Die Forschungsfrage lautet nun, ob und in welchen Situationen diese Information strukturelle und funktionelle Messungen sinnvoll ergänzt. Für Verlaufskontrollen muss zudem geklärt werden, was eine Änderung der Aufnahme bedeutet: eine Veränderung der Zielstruktur, ein Behandlungseffekt oder ein Messunterschied. Dieser Schritt trennt die biologische Validierung eines Markers von seiner Validierung als Entscheidungshilfe.
Infektion: näher an den Mikroorganismus heranrücken
Bereits vor dem Einsatz neuer Tracer ist die Endokarditis eine wichtige entscheidungsrelevante Anwendung der [¹⁸F]FDG-PET. Die ESC-Leitlinie von 2023 integriert sie in die multimodale Bildgebung bei möglicher Klappenprothesenendokarditis. Sie kann auch bei einer möglichen Infektion im Zusammenhang mit einem implantierbaren elektronischen Herzgerät erwogen werden. Die Untersuchung ergänzt Echokardiographie und Mikrobiologie; sie ersetzt sie nicht. ESC-Endokarditisleitlinie, 2023. Quellen: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/endocarditis/
Die extrakardiale Untersuchung kann nach entfernten Infektionsherden suchen. Bei der Interpretation sind postoperative Veränderungen und der Kontext zu berücksichtigen: Nicht jede Anreicherung um Implantatmaterial ist eine Infektion. Das Vorgehen erfordert eine multidisziplinäre Diskussion, besonders bei weiterhin uneindeutigen Erstbefunden. EANM/SNMMI, Version 2.0. Quellen: https://doi.org/10.1007/s00259-024-06915-3
[¹⁸F]Fluordesoxysorbitol, kurz [¹⁸F]FDS, untersucht einen anderen Weg: bestimmte mikrobielle Mechanismen anstelle der alleinigen Wirtsreaktion. Eine 2021 veröffentlichte prospektive Studie bewertete diesen Ansatz bei Enterobacterales-Infektionen und in Kontrollsituationen. Diese Ergebnisse gehören weiterhin zur klinischen Entwicklung. Ordonez und Mitarbeitende, 2021. Quellen: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abe9805
Im Jahr 2025 kombinierten Ruiz-Gonzalez und Mitarbeitende präklinische Arbeiten mit einer ersten Untersuchung von neun Patienten mit Verdacht auf invasive Schimmelpilzinfektion, darunter vier bestätigte Infektionen. Dieser Machbarkeitsnachweis macht FDS nicht zu einem universellen Detektor für Bakterien oder Pilze. Mikrobiologische Identifizierung und Empfindlichkeit gegenüber Behandlungen bleiben entscheidend. Nature Communications, 2025. Quellen: https://doi.org/10.1038/s41467-025-61700-6
Entscheidend ist zu klären, wann zusätzliche nicht invasive Informationen tatsächlich nützlich wären: bei schwer zugänglichen Herden für eine Probenentnahme, multiplen Läsionen oder widersprüchlichen Untersuchungen. Die ersten Studien erlauben keine Übertragung der Leistungsdaten auf alle Mikroorganismen, alle Infektionsorte oder alle immungeschwächten Patienten.
Von Europa in die Welt: Entwicklung mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten
Wissenschaftliche Validierung, Zulassung, Verfügbarkeit und Kostenerstattung sind unterschiedliche Schritte. Eine Veröffentlichung ist keine Zulassung; eine Zulassung garantiert weder Versorgung noch Finanzierung in jedem Land.
Außerdem muss indikationsbezogen gedacht werden. Die Zulassung eines Hirntracers validiert nicht automatisch seine Anwendung in einem anderen Organ. Forschungszugang in einem Expertenzentrum bedeutet keine Routineanwendung.
Eine ärztliche Überweisung sollte daher die klinische Frage und den vorgesehenen Tracer benennen. Für den Patienten ist auch wichtig, was die Untersuchung tatsächlich feststellen kann und welche Unsicherheiten nach dem Ergebnis verbleiben.
Die Übersicht fasst die vorgestellten Beispiele zusammen; sie ist kein vollständiges weltweites Verzeichnis aller Zulassungen.
Entwicklungsstand im Überblick Zerebrales Amyloid — [¹⁸F]Florbetapir, [¹⁸F]Florbetaben, [¹⁸F]Flutemetamol — Zulassung in der Europäischen Union für die festgelegten Indikationen. Zerebrales Tau — [¹⁸F]Flortaucipir — Tauvid: 2020 in den USA und 2024 in der Europäischen Union für die festgelegten Indikationen zugelassen. Myokardperfusion — Blutfluss und Flussreserve; [¹⁸F]Flurpiridaz — Etablierter klinischer Einsatz der Perfusions-PET; Flyrcado 2024 in den USA zugelassen. Infektion und Entzündung — [¹⁸F]FDG — Leitliniengestützter klinischer Einsatz; unspezifisches Signal, Protokoll entscheidend. Synapsen und Alpha-Synuclein — [¹⁸F]SynVesT-1, [¹⁸F]ACI-12589 — Forschung; Leistung abhängig von Erkrankung und Zielstruktur. Fibroblastenaktivierung — FAPI, darunter [⁶⁸Ga]FAPI-46 — Klinische Forschung in den dargestellten nicht onkologischen Indikationen. Bestimmte mikrobielle Infektionen — [¹⁸F]FDS — Klinische Entwicklung; kein universeller Infektionstest.
Was für Patienten den Unterschied machen wird
Der Wert eines Biomarkers liegt in der Unsicherheit, die er auflösen kann. Bevor er eine Behandlung steuert, muss er reproduzierbar, in der betreffenden Population validiert und mit verfügbaren Untersuchungen verglichen sein.
Für die PET außerhalb der Onkologie geht es darum, räumlich zugeordnete biologische Information in eine nützliche Entscheidung zu übersetzen. Die fachübergreifende Diskussion bleibt unerlässlich, um das Signal, seine Grenzen und seine konkreten Folgen für den Patienten zu interpretieren.