El auge de la imagen PET: veinte años de transformación en oncología
Mes : 2026-05
De la imagen de recurso a la imagen para la toma de decisiones, la PET ha modificado profundamente los estándares diagnósticos, pronósticos y teranósticos en oncología.
Pocas técnicas médicas habrán experimentado, en el espacio de dos décadas, una trayectoria tan rápida como la tomografía por emisión de positrones (PET). Nacida en los laboratorios de investigación de los años 1970-1980, limitada durante mucho tiempo a los centros universitarios por falta de acceso amplio a radiofármacos y equipos híbridos, se ha consolidado progresivamente como un pilar de la oncología moderna.
A principios de los años 2000, la PET todavía estaba disponible de forma desigual en Europa. Las necesidades de equipamiento ya estaban identificadas, especialmente en el Reino Unido, donde las estimaciones de la época mostraban un déficit importante de escáneres PET para cubrir la demanda oncológica esperada.1 La situación cambió rápidamente con la difusión del PET/TC híbrido, que permitió fusionar, en un mismo examen, la información metabólica y la información anatómica. En Europa occidental, los volúmenes de exámenes progresaron fuertemente durante la década de 2000, con un crecimiento anual medio estimado en aproximadamente el 21% entre 2005 y 2010 en algunos análisis de mercado presentados en la EANM.2
Este crecimiento no es fruto del azar tecnológico. Es el resultado de la convergencia de varias fuerzas: el auge de los sistemas PET/TC híbridos, la estandarización progresiva de los protocolos, la ampliación de las indicaciones validadas, la integración de la PET en las recomendaciones oncológicas y la llegada de radiotrazadores dirigidos más allá de la ¹⁸F-FDG. El ⁶⁸Ga-PSMA, el ⁶⁸Ga-DOTATATE, los trazadores fluorados de PSMA, la ¹⁸F-colina y, más recientemente, los trazadores FAPI han permitido explorar tumores con baja avidez por FDG o microentornos tumorales específicos.345
Finalmente, la aparición del concepto de teragnosis —utilizar un mismo vector molecular para obtener imágenes y luego tratar— ha modificado profundamente el papel de la PET. Ya no es solo una herramienta de estadificación: se está convirtiendo, en varias indicaciones, en una herramienta de selección terapéutica y de estratificación pronóstica.6789
Este informe propone un análisis estructurado de veinte años de progresión de la PET en la oncología europea: datos de utilización, disparidades entre países, extensión del espectro de trazadores, impacto en los procesos asistenciales, evolución teragnóstica y perspectivas tecnológicas. El objetivo no es ceder al entusiasmo tecnológico, sino evaluar con rigor lo que los datos publicados permiten afirmar —y lo que todavía está en proceso de evaluación.
En veinte años, la PET ha pasado de ser un examen de recurso a ser el examen de referencia en numerosas indicaciones oncológicas importantes.
Cronología de un ascenso: cifras clave
El crecimiento de la PET en Europa puede dividirse en tres fases distintas, cada una impulsada por un catalizador diferente.
Fase 1 — 2000–2006: la aparición de la PET/TC. Antes del inicio de los años 2000, los aparatos PET dedicados coexistían con raras instalaciones ciclotrónicas y una logística radiofarmacéutica todavía limitada. La introducción de los sistemas híbridos PET/TC cambió la ecuación clínica: la anatomía y el metabolismo podían finalmente superponerse en el mismo tiempo de adquisición, con un beneficio mayor para la localización lesional, la estadificación y la planificación terapéutica. En el Reino Unido, Bedford y Maisey destacaban ya en 2004 la insuficiencia de la oferta de PET en relación con las necesidades oncológicas esperadas.1
Fase 2 — 2006–2016: la industrialización. Entre 2005 y 2010, los datos presentados en el congreso de la European Association of Nuclear Medicine informaban de un crecimiento medio de aproximadamente el 21% anual de los volúmenes de exámenes PET en Europa occidental.2 En 2010, 506 centros ofrecían actividad PET o PET/TC en esta zona, y los sistemas híbridos PET/TC representaban el 87% del parque instalado, frente al 72% en 2006.2 Este período corresponde a la industrialización de la PET oncológica: mejora del acceso a la ¹⁸F-FDG, multiplicación de las instalaciones, estandarización de los protocolos, difusión de las recomendaciones EANM y SNMMI, y reconocimiento progresivo del valor del PET/TC en cáncer de pulmón, linfomas, cánceres de cabeza y cuello, melanoma, cáncer colorrectal y varias otras indicaciones.10
Fase 3 — 2016–2026: diversificación de trazadores y teragnosis. El estudio alemán de Holzgreve et al. mostró que el volumen nacional de PET en Alemania alcanzó los 154.400 exámenes en 2021, de los cuales el 94% fueron PET/TC y el 6% PET/RM.4 El volumen alemán había progresado un 48% entre 2017 y 2021, pero seguía siendo inferior al observado en varios países vecinos cuando se relacionaba con la población: 1.857 exámenes por millón de habitantes en Alemania, frente a 10.182 en Francia, 9.866 en Bélgica y 4.312 en Italia.4
Los datos recientes de Eurostat también confirman fuertes disparidades europeas. En 2023, la Unión Europea contaba con aproximadamente 1.200 escáneres PET. Francia disponía del mayor número absoluto de escáneres PET, con 233 unidades censadas, mientras que Dinamarca presentaba la mayor densidad por habitante, con 0,89 escáneres PET por cada 100.000 habitantes.11 Para los exámenes realizados, Dinamarca, Francia y Bélgica figuraban entre los países con las tasas de utilización por habitante más altas; Dinamarca alcanzó casi 3.500 exámenes PET por cada 100.000 habitantes, es decir, 2,4 veces el nivel francés.11 Estas cifras deben interpretarse con cautela, ya que las definiciones, los ámbitos hospitalarios y extrahospitalarios, y las modalidades de recogida varían según el país. Pero la conclusión general es robusta: el acceso a la PET sigue siendo muy desigual en Europa.
La ¹⁸F-FDG: un trazador universal, pero no omnisciente
La ¹⁸F-FDG sigue siendo el trazador PET más utilizado en oncología. Su captación refleja el hipermetabolismo glucídico de las células tumorales, fenómeno ampliamente asociado al efecto Warburg. Esta propiedad explica su interés en numerosos cánceres agresivos. Las indicaciones validadas por las recomendaciones cubren especialmente los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, el cáncer de pulmón no microcítico, el melanoma, los cánceres de cabeza y cuello, el cáncer colorrectal, el cáncer de mama localmente avanzado o metastásico, el cáncer de ovario y muchas otras localizaciones.510
La publicación en 2024 de las recomendaciones conjuntas EANM–SNMMI sobre el cáncer de mama ha consolidado el lugar del FDG PET/TC en varias situaciones: balance de extensión inicial de las formas localmente avanzadas, evaluación terapéutica, sospecha de recidiva y búsqueda de metástasis a distancia.5 En ciertas situaciones clínicas, el PET/TC con FDG también puede sustituir ventajosamente a la gammagrafía ósea para la evaluación de metástasis óseas, pero esta sustitución debe plantearse en función del contexto clínico, el estadio tumoral y las recomendaciones locales.
Sin embargo, la FDG presenta límites bien documentados. Su acumulación en procesos inflamatorios puede generar falsos positivos, en particular en el contexto post-terapéutico precoz. Algunos cánceres —carcinoma hepatocelular bien diferenciado, cáncer de próstata de bajo grado, ciertos tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinoides del intestino delgado— pueden ser poco o nada ávidos de FDG. Es precisamente para cubrir estas carencias que se ha desarrollado la PET multitrazador.
La explosión de los trazadores dirigidos: PSMA, DOTATATE, FAPI y más allá
La década 2014-2024 ha estado marcada por la introducción en la práctica clínica de trazadores altamente específicos, transformando la estrategia diagnóstica de varios cánceres.
PSMA: el cambio de paradigma en el cáncer de próstata. El ⁶⁸Ga-PSMA y sus equivalentes fluorados, como el ¹⁸F-DCFPyL o el ¹⁸F-PSMA-1007, se dirigen al antígeno de membrana específico de la próstata, sobreexpresado en muchos cánceres prostáticos. El ⁶⁸Ga-PSMA-11 fue aprobado por la FDA el 1 de diciembre de 2020 como el primer agente PET dirigido al PSMA en el cáncer de próstata.12 En Europa, el kit Locametz®, después del radiomarcado con galio-68, está indicado para la detección por PET de lesiones PSMA-positivas en adultos con cáncer de próstata en varios contextos clínicos.13 En el estudio alemán de 2021, el cáncer de próstata representaba ya el 16% de todas las indicaciones PET, por detrás de las indicaciones pulmonares, pero por delante de la neurología y las patologías inflamatorias.4
DOTATATE: la referencia en los tumores neuroendocrinos. El ⁶⁸Ga-DOTATATE y sus análogos, especialmente DOTATOC y DOTANOC, se dirigen a los receptores de la somatostatina, sobreexpresados en muchos tumores neuroendocrinos bien diferenciados. La PET con análogos de la somatostatina ha suplantado ampliamente a la gammagrafía con Octreoscan® en esta indicación, gracias a una mejor resolución, mayor sensibilidad y mejor caracterización lesional. Esta imagen también juega un papel central en la selección de pacientes para el ¹⁷⁷Lu-DOTATATE. El ensayo NETTER-1 demostró el beneficio del ¹⁷⁷Lu-DOTATATE en los tumores neuroendocrinos intestinales progresivos que expresan receptores de somatostatina.8 Lutathera® está autorizado en Europa para los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos bien diferenciados, progresivos, no resecables o metastásicos, que expresen receptores de somatostatina.9
FAPI: una frontera prometedora pero aún en evaluación. Los trazadores dirigidos a la fibroblast activation protein —FAPI— representan una de las fronteras más recientes de la imagen molecular oncológica. Su interés potencial radica en el direccionamiento a los fibroblastos asociados al cáncer, presentes en el estroma tumoral de muchos tumores sólidos. Datos clínicos han mostrado el interés de la PET con FAPI en varias entidades tumorales, con una base de datos monocéntrica de 324 pacientes y 21 tipos tumorales publicada en el Journal of Nuclear Medicine.3 También se han explorado enfoques terapéuticos utilizando ⁹⁰Y-FAPI-46 en cánceres avanzados, especialmente sarcomas y cáncer de páncreas, con resultados preliminares alentadores pero aún insuficientes para definir una eficacia clínica establecida.14 Conviene, por tanto, ser prudente: los trazadores FAPI aún no tienen una autorización europea amplia en indicaciones oncológicas comunes, y su uso sigue siendo principalmente para investigación clínica, ensayos precoces o protocolos institucionales.
⚠ Atención. La extensión de las indicaciones para los nuevos trazadores debe interpretarse con prudencia. Los datos de supervivencia a largo plazo, los criterios de respuesta estandarizados, los análisis de coste-efectividad y las recomendaciones de reembolso aún están en fase de maduración para muchos de ellos. La PET multitrazador aumenta la información disponible, pero también la complejidad en la toma de decisiones y el riesgo de sobreinterpretación.
Impacto en los procesos asistenciales: lo que dicen los datos
Uno de los argumentos más sólidos a favor de la extensión de la PET es su capacidad para modificar el plan terapéutico. En los linfomas agresivos, el PET/TC post-quimioterapia influye en la decisión de radioterapia de consolidación, concretamente a través de la escala de Deauville. En el cáncer de pulmón no microcítico, puede modificar el estadio TNM, evitar ciertas toracotomías innecesarias o, por el contrario, identificar pacientes en los que una estrategia quirúrgica inicialmente prevista ya no es adecuada. En el cáncer de mama localmente avanzado, la respuesta metabólica bajo quimioterapia neoadyuvante puede aportar información pronóstica complementaria.
El impacto directo en la supervivencia es más difícil de establecer, debido a los sesgos inherentes a cualquier herramienta de estadificación: migración de estadio, adelanto diagnóstico, mejora concomitante de los tratamientos y evolución de los procesos asistenciales. No obstante, los datos ecológicos siguen siendo sugerentes. En el estudio internacional de Lynch et al., la mejora de la tasa de supervivencia al año en el cáncer de pulmón en Dinamarca —del 27,5% en el período 1995-1999 al 46,2% en 2010-2014— se analiza en el contexto de una mejor estructuración de las rutas del cáncer y un mayor acceso al PET/CT.15 Esta asociación no demuestra una causalidad directa, pero refuerza la coherencia clínica de un acceso organizado a la imagen moderna.
La teragnosis constituye la evolución más estructurante. La PET-PSMA permite identificar a los pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que expresan PSMA y que pueden beneficiarse de un tratamiento con ¹⁷⁷Lu-PSMA-617. El ensayo VISION mostró que añadir ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 al tratamiento estándar prolongaba la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión radiográfica en el mCRPC PSMA-positivo pretratado.7 La EMA autoriza Pluvicto® en el cáncer de próstata metastásico, progresivo, resistente a la castración, PSMA-positivo, después de tratamientos sistémicos adecuados.6 De forma paralela, la imagen de los receptores de somatostatina selecciona a los pacientes con tumores neuroendocrinos para el tratamiento con ¹⁷⁷Lu-DOTATATE.89
📌 Para recordar. La PET ya no es solo una herramienta de estadificación. En varias indicaciones, se ha convertido en una herramienta de selección terapéutica, especialmente para los tratamientos radiofarmacéuticos dirigidos.
Disparidades europeas y retos en la equidad de acceso
Los datos de Eurostat 2023 revelan desigualdades considerables en el acceso a equipos y exámenes PET. La Unión Europea contaba con aproximadamente 1.200 escáneres PET, con una fuerte concentración en Francia, Alemania e Italia en términos absolutos.11 Sin embargo, la densidad por habitante y el número de exámenes realizados varían enormemente entre los países. Dinamarca destaca con una tasa de utilización muy elevada, con casi 3.500 exámenes PET por cada 100.000 habitantes en 2023. Francia y Bélgica también figuran entre los países europeos con las tasas de utilización más altas, mientras que algunos países de Europa central, oriental o del norte presentan tasas mucho menores.11
Esta desigualdad no es solo un problema de capacidad técnica. Puede representar una brecha en la calidad de la atención en patologías donde el PET/TC forma parte del estándar internacional. El acceso al PET/TC condiciona el diagnóstico, la estadificación, la decisión terapéutica y, en las indicaciones teragnósticas, el acceso a ciertos tratamientos radiofarmacéuticos.
El EANM Position Paper on Nuclear Medicine identifica varios obstáculos estructurales: escasez de médicos nucleares formales, heterogeneidad en las políticas de reembolso, dificultades en el suministro de radiofármacos, límites de infraestructura, carga regulatoria y falta de reconocimiento estratégico de la medicina nuclear en algunos sistemas de salud.16 La cuestión del reembolso es central. En Francia y Bélgica, los niveles de utilización relativamente altos reflejan políticas de acceso más favorables. Por el contrario, Alemania, a pesar de su nivel de desarrollo económico, muestra una tasa de utilización más baja en los datos comparativos de 2021, en parte debido a restricciones históricas de reembolso y de organización del sistema sanitario.4
Tecnologías emergentes: PET corporal total e inteligencia artificial
PET corporal total y sistemas de gran campo axial. Los sistemas de PET corporal total o de campo axial largo (long axial field-of-view PET) aparecieron a finales de la década de 2010 con los primeros sistemas como EXPLORER/uEXPLORER.1718 Su principio se basa en una cobertura axial mucho más larga que la de los PET convencionales, lo que permite captar más fotones y aumentar considerablemente la sensibilidad global del sistema. Los primeros estudios en humanos con el EXPLORER mostraron la viabilidad de una adquisición corporal total simultánea.17 Las evaluaciones técnicas indican, según los sistemas y las comparaciones, una sensibilidad multiplicada por entre 15 y 60 veces en comparación con los PET convencionales.18
En la práctica, esta mayor sensibilidad abre varias perspectivas: reducción de la actividad inyectada, adquisición más rápida, imagen dinámica corporal total, mejor cuantificación cinética y exploración de poblaciones frágiles o pediátricas con una dosimetría potencialmente reducida. Estos sistemas siguen siendo costosos, escasos y todavía se concentran principalmente en centros académicos o de investigación. Su impacto clínico real en la atención rutinaria aún debe establecerse mediante estudios multicéntricos.
Inteligencia artificial. La inteligencia artificial se está integrando progresivamente en la cadena de producción e interpretación de imágenes PET: reconstrucción acelerada, eliminación de ruido, corrección de movimiento, segmentación automática de volúmenes tumorales, medición de MTV y TLG, ayuda en la detección de lesiones y modelos predictivos de la respuesta terapéutica. Estas herramientas ofrecen un gran potencial, pero su despliegue clínico requiere una validación externa rigurosa, una evaluación de la robustez entre centros, una gestión de los sesgos de aprendizaje y el cumplimiento de los requisitos europeos aplicables a los productos sanitarios de software. La segmentación automática puede mejorar la reproducibilidad, pero no debe confundirse con una decisión clínica autónoma.
Perspectivas 2026–2035: lo que los datos permiten anticipar
El mercado europeo de escáneres PET se estima en unos 241 millones de dólares en 2024, con una proyección de 321 millones de dólares en 2033 según algunos análisis de mercado, lo que supone un crecimiento anual compuesto moderado de aproximadamente el 3,21%.19 No obstante, este crecimiento del mercado de equipos no resume la dinámica clínica real, que dependerá más de la extensión de las indicaciones, el acceso a los radiofármacos, la disponibilidad de personal, el reembolso y la integración teragnóstica.
Varias evoluciones deben seguirse con atención. El PET con FAPI, si los ensayos prospectivos confirman su interés diagnóstico y teragnóstico, podría abrir nuevos grupos de pacientes, especialmente en ciertos cánceres con baja avidez por FDG o caracterizados por un estroma tumoral abundante. Los trazadores dirigidos a receptores de estrógenos, receptores de andrógenos o hipoxia tumoral podrían refinar la selección terapéutica en ciertos tumores mamarios, prostáticos o radiorresistentes. El PET con carbono 11, concretamente con ¹¹C-colina o ¹¹C-acetato, probablemente seguirá limitado a centros con ciclotrón propio, debido a la vida media muy corta del carbono 11.
El crecimiento de la PET no se reduce, por tanto, a un aumento cuantitativo de los actos. Refleja una transformación cualitativa del papel de la medicina nuclear: de una imagen funcional complementaria a una herramienta central de la oncología de precisión.
📌 Para recordar. La PET del mañana se definirá menos por un único trazador universal y más por una estrategia molecular personalizada: elegir el trazador adecuado, para el paciente adecuado, en el momento terapéutico adecuado.
En veinte años, la PET ha pasado de la periferia a una posición central en muchos procesos oncológicos. Los datos son convergentes: rápido crecimiento de los volúmenes de exámenes durante la década de 2000, difusión de los sistemas PET/TC híbridos, extensión de las indicaciones validadas, multiplicación de los radiotrazadores dirigidos e integración progresiva de la imagen molecular en las estrategias teragnósticas. Sin embargo, los retos siguen siendo considerables. Las desigualdades de acceso en Europa son profundas y están documentadas. La regulación de los nuevos radiofármacos, la farmacovigilancia, la trazabilidad de los mismos y los requisitos aplicables al software de ayuda en la interpretación imponen restricciones operativas crecientes. La integración de la IA y de los sistemas de alta sensibilidad plantea cuestiones de validación clínica, reproducibilidad y responsabilidad médico-legal. Por último, la creciente complejidad de la oferta diagnóstica impone a los equipos de medicina nuclear una experiencia en la toma de decisiones y una vigilancia científica permanente. La PET no es, por tanto, una técnica con un crecimiento pasivo. Se encuentra en un proceso de transformación activo, impulsada por la investigación, traccionada por la teragnosis y enfrentada a retos de equidad, regulación y sostenibilidad que la comunidad europea de medicina nuclear deberá seguir abordando colectivamente.
La PET de 2026 ya no es la herramienta diagnóstica de 2006: se ha convertido en la puerta de entrada a un ecosistema de imagen molecular y teragnosis del que apenas estamos empezando a explorar sus primeras capas.
🔑 Puntos clave a recordar • Crecimiento 2005–2010 — La PET progresó rápidamente en Europa occidental durante la década de 2000, con un crecimiento anual medio estimado en aproximadamente el 21% entre 2005 y 2010 en algunos análisis presentados en la EANM. • Disparidad intraeuropea — Los datos de Eurostat 2023 muestran fuertes disparidades: Dinamarca, Francia y Bélgica figuran entre los países con mayor utilización por habitante, mientras que varios países permanecen claramente por debajo. • Dominio de la FDG — La ¹⁸F-FDG sigue siendo el trazador central de la imagen oncológica por PET, pero no es universal ni suficiente para todos los tumores. • PSMA en ascenso — El PSMA ha transformado la imagen del cáncer de próstata, especialmente en la recidiva biológica, el balance de extensión de las formas de riesgo y la selección de pacientes para tratamientos con radioligandos. • DOTATATE y TNE — La imagen de los receptores de somatostatina se ha vuelto esencial en los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y en la selección de pacientes para el ¹⁷⁷Lu-DOTATATE. • Teragnosis — La PET juega hoy un papel directo en el acceso a ciertas terapias radiofarmacéuticas, especialmente el ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 y el ¹⁷⁷Lu-DOTATATE. • PET corporal total — Los sistemas de largo campo axial ofrecen una sensibilidad muy superior a los sistemas convencionales, pero su difusión sigue siendo limitada y su impacto clínico aún debe validarse a gran escala. • FAPI en evaluación — Los trazadores FAPI constituyen una frontera prometedora, pero su papel clínico está todavía mayoritariamente en proceso de evaluación. • IA y cuantificación — La inteligencia artificial podría mejorar la reconstrucción, la segmentación y la cuantificación, pero aún requiere una validación externa rigurosa antes de un despliegue amplio en la rutina.
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