De stille revolutie

Maand : 2026-07

Twintig jaar transformatie van antikankertherapieën — en waarom nucleaire geneeskunde de kern van de convergentie vormt

Geschatte leestijd: ~18 minuten · Doelgroep: artsen, medisch fysici, radiofarmaceuten, laboranten en verpleegkundigen nucleaire geneeskunde.

Een paradigmaverschuiving

Gedurende het grootste deel van de 20ste eeuw betekende het behandelen van kanker het vergiftigen van een cel die zich snel deelt, in de hoop de andere cellen te sparen. Cytotoxische chemotherapie, ontstaan in de jaren 40, "zag" zijn doelwit niet: het trof alle delende cellen, zowel tumorcellen als gezonde cellen, en de kunst van de clinicus bestond erin het gif zo dicht mogelijk tegen de tolerantiedrempel aan te doseren.

In ongeveer twintig jaar tijd is de basis veranderd. In de Verenigde Staten daalde het sterftecijfer door kanker met 34% tussen 1991 en 2022, wat overeenkomt met ongeveer 4,5 miljoen vermeden sterfgevallen — een vooruitgang die wordt toegeschreven aan de afname van roken, aan screening, maar ook, in toenemende mate, aan doelgerichte therapieën en immunotherapie1. Achter dit cijfer schuilt een diepere transformatie: de overgang van een logica van niet-specifieke vernietiging naar een logica van moleculaire precisie, waarbij een eigenschap specifiek voor de tumor wordt geïdentificeerd om deze te targeten, te behandelen — en, steeds vaker, te zien.

Dit dossier belicht deze verschuiving aan de hand van vier van de meest actieve fronten: doelgerichte therapieën, cellulaire immunotherapie (CAR-T) die nu de deuren van solide tumoren opent, RNA-kankervaccins, en — uitvoeriger, omdat onze discipline hier op de voorgrond staat — theranostics, de benadering waarbij hetzelfde moleculaire doelwit dient voor zowel beeldvorming als behandeling.

Van chemotherapie naar moleculair doelwit

Het eerste grote keerpunt was dat van de doelgerichte therapieën. Het basisvoorbeeld blijft imatinib bij chronische myeloïde leukemie (CML), gedreven door een unieke moleculaire afwijking — het BCR-ABL fusie-eiwit. In 2001 veranderde een remmer die specifiek ontworpen was om dit kinase te blokkeren de prognose van een ziekte die tot dan toe vaak fataal was2. De langetermijnopvolging van de IRIS-studie bevestigde een tienjaarsoverleving van 83%, waar CML voorheen een veroordeling op middellange termijn was3.

De les reikte verder dan CML: als men de moleculaire motor van een kanker kent, kan men een molecuul ontwerpen dat deze uitschakelt. Uit dit principe zijn tientallen doelgerichte therapieën voortgekomen, elk gekoppeld aan een biomarker die de patiënten aanwijst die er baat bij kunnen hebben.

Doelgerichte therapie introduceerde een idee dat de hele moderne oncologie structureert: bij elke behandeling moet een middel horen om te verifiëren of het doelwit aanwezig is. Deze companion test is soms moleculair — en in de nucleaire geneeskunde wordt het een beeld.

Immunotherapie: het immuunsysteem herwapenen

Het tweede keerpunt verschoof het doelwit: in plaats van de tumor direct aan te vallen, hebben we geleerd de remmen van het immuunsysteem weg te nemen. Checkpointremmers blokkeren de signalen waarmee de tumor de T-lymfocyten in slaap sust. Bij gemetastaseerd melanoom verhoogde de combinatie nivolumab + ipilimumab de vijfjaarsoverleving naar 52%, een resultaat dat ondenkbaar was in het tijdperk van enkel chemotherapie4.

CAR-T: van hematologie naar de muur van solide tumoren

CAR-T-lymfocyten zijn T-cellen die bij de patiënt worden afgenomen, genetisch worden gemodificeerd om een artificiële receptor tot expressie te brengen die gericht is tegen een tumorantigeen, en vervolgens opnieuw worden geïnjecteerd. Bij hematologische maligniteiten hebben ze sinds 2017 spectaculaire remissies opgeleverd. De overstap naar solide tumoren, die bijna 90% van de kankers vertegenwoordigen, stuitte op een muur: gebrek aan een ideaal antigeen, moeilijkheid van infiltratie en een immunosuppressieve micro-omgeving.

De recente periode markeert een verandering. Anti-claudine 18.2 CAR-T's hebben tastbare activiteit getoond bij gevorderde gastro-intestinale kankers6. Bij hoogrisico pediatrisch neuroblastoom behaalden anti-GD2 CAR-T's van de 3e generatie duurzame responsen5. Anti-B7-H3 CAR-T's die rechtstreeks in het cerebrale ventriculaire systeem werden geïnjecteerd, gaven ongekende responsen bij diffuus intrinsiek ponsglioom7, en anti-HER2 CAR-T's toonden bemoedigende activiteit bij gevorderde sarcomen8.

De muur van solide tumoren is niet gevallen — maar voor het eerst zien we reproduceerbare bressen.

We moeten realistisch blijven: tot op heden is er geen enkele conventionele CAR-T goedgekeurd voor een solide tumor. De regulatoire mijlpalen van 2024 bet betroffen verwante maar verschillende celtherapieën — een transgene T-celreceptor bij synoviaalsarcoom, en tumor-infiltrerende lymfocyten bij melanoom.

CAR-T's kunnen leiden tot twee specifieke toxiciteiten — het cytokinereleasesyndroom (CRS) en neurotoxiciteit (ICANS) — die een deskundige aanpak vereisen.

Kankervaccins: het tijdperk van gepersonaliseerd RNA

Een therapeutisch vaccin tegen kanker leert het immuunsysteem om reeds aanwezige tumorcellen te herkennen. De recente doorbraak komt van neoantigenen — gemuteerde eiwitten die eigen zijn aan de tumor van een patiënt — en van messenger-RNA, waarmee in enkele weken een vaccin op maat kan worden gemaakt.

Bij melanoom testte de KEYNOTE-942-studie een gepersonaliseerd RNA-vaccin (mRNA-4157/V940) in combinatie met pembrolizumab na chirurgie: het voordeel voor de recidiefvrije overleving bleef behouden na drie jaar9. Nog opvallender: bij alvleesklierkanker — een tumor die bekendstaat als "koud" — induceerde een gepersonaliseerd RNA-vaccin (autogene cevumeran) specifieke T-lymfocyten bij de helft van de patiënten; deze responders hadden een aanzienlijk verlengde recidiefvrije overleving10, en opvolging na meer dan drie jaar toonde aan dat deze T-lymfocyten persisteerden, waarbij sommige klonen een geschatte levensduur van jaren hadden11.

CAR-T op maat en gepersonaliseerde RNA-vaccins delen dezelfde logica: het benutten van de unieke moleculaire signatuur van de tumor van een patiënt.

Theranostics: het doelwit zien alvorens het te behandelen

We komen nu bij de kern van onze discipline. Theranostics berust op een principe van een zeldzame elegantie: het gebruik van hetzelfde moleculaire doelwit om de ziekte in beeld te brengen en te behandelen. Men koppelt een vector aan een radioactief isotoop; afhankelijk van het gekozen isotoop wordt dezelfde vector een tracer voor beeldvorming of een therapeutisch middel.

Concreet markeert men de vector met een positronstraler (gallium-68, fluor-18) om een PET-scan te maken: het beeld toont waar het doelwit tot expressie komt. Als de opname duidelijk is, dient men dezelfde vector toe, ditmaal gemarkeerd met een deeltjesstraler — meestal lutetium-177 — die zijn dosis afgeeft in direct contact met de doelwitcellen. Dit is de betekenis van het principe "zien wat men behandelt, behandelen wat men ziet".

Prostaatkanker: het PSMA-paradigma

Het PSMA-antigeen komt bij de overgrote meerderheid van prostaatkankers sterk tot overexpressie. De PSMA-PET identificeert de patiënten wier laesies het doelwit werkelijk tot expressie brengen, die vervolgens lutetium-177-PSMA-617 kunnen ontvangen. De VISION-studie toonde bij zwaar voorbehandelde patiënten een stijging van de algehele overleving van 11,3 naar 15,3 maanden (een vermindering van 38% van het risico op overlijden)12. De TheraP-studie vergeleek het radioligand met cabazitaxel met selectie door dubbele PET-beeldvorming13. PSMAfore bevestigde het voordeel al in een eerdere lijn14.

Neuro-endocriene tumoren: het SSTR2-model

Hetzelfde schema is van toepassing op gastro-entero-pancreatische neuro-endocriene tumoren, die de somatostatinereceptor SSTR2 tot overexpressie brengen. De NETTER-1-studie toonde een progressievrije overleving van 28,4 maanden tegenover 8,5 maanden met hooggedoseerd octreotide15. De meer recente NETTER-2-studie ging nog een stap verder: in de eerste lijn verdrievoudigde Lu-177-DOTATATE bijna de progressievrije overleving (22,8 tegenover 8,5 maanden)17 — de eerste gerandomiseerde studie die het nut van een radioligand als eerstelijnsbehandeling voor een uitgezaaide solide tumor aantoont.

Zowel bij prostaatkanker als bij neuro-endocriene tumoren kwalificeert een PET-scan de patiënt, waarna dezelfde vector, gemarkeerd met een therapeutisch isotoop, de dosis afgeeft. Beeldvorming is geen bijkomstig onderzoek — het is de companion test die de behandeling bepaalt en valideert.

Verder dan lutetium: alfadeltjes en nieuwe doelwitten

Theranostics is in volle expansie. Alfastralers, zoals actinium-225, geven een meer geconcentreerde energie af over een zeer korte afstand: Ac-225-PSMA-617 heeft responsen getoond bij patiënten die refractair zijn voor lutetium19. FAPI-remmers, die zich binden aan het tumorstroma, vertonen sterke opname bij tientallen soorten kankers en openen een potentieel pan-tumorale weg18 — een dynamiek die nu deel uitmaakt van een duidelijk uitgestippelde roadmap voor de ontwikkeling van radiotheranostics20.

De opkomst van theranostics brengt concrete uitdagingen met zich mee: de bevoorrading van isotopen, stralingsbescherming, gepersonaliseerde dosimetrie, radiofarmaceutische circuits en de training van teams.

Een geneeskunde van convergentie

Van een afstand bekeken lijken deze vier fronten tot gescheiden werelden te behoren. In werkelijkheid volgen ze allemaal dezelfde logica: het identificeren van een moleculaire eigenschap van de tumor en deze uitbuiten. Deze convergentie heeft een direct gevolg voor de nucleaire geneeskunde: de beslissende vraag is altijd is het doelwit werkelijk aanwezig, en waar? — en dat is precies het antwoord dat moleculaire beeldvorming kan geven.

Combinaties beginnen zich af te tekenen: een radioligand combineren met een immunotherapie, of moleculaire beeldvorming gebruiken om de respons op een vaccin of CAR-T's te volgen. De grens tussen diagnostiek en therapie vervaagt, en de nucleaire geneeskunde bevindt zich, bijna vanzelfsprekend, op het ontmoetingspunt.

Conclusie

In twintig jaar tijd is de oncologie geëvolueerd van een geneeskunde van vernietiging naar een geneeskunde van precisie. Doelgerichte therapieën hebben het principe van de companion biomarker gevestigd. Immunotherapie heeft aangetoond dat een herwapend immuunsysteem de ziekte langdurig onder controle kan houden. CAR-T's beginnen voorzichtig aan de verovering van solide tumoren. Gepersonaliseerde RNA-vaccins bewijzen dat we de immuniteit kunnen leren een tumor te herkennen, zelfs in de alvleesklier.

En theranostics, door hetzelfde doelwit te koppelen aan beeldvorming en behandeling, belichaamt misschien wel de meest voltooide vorm van deze precisie: het beperkt zich niet tot behandelen, het toont wat het behandelt. Het plaatst de nucleaire geneeskunde niet langer aan de rand van het oncologische traject, maar in het centrum ervan. De uitdagingen blijven aanzienlijk — gelijkwaardige toegang, bevoorrading van isotopen, opleiding, robuustheid van langetermijnbewijs. De revolutie is reëel, maar onvoltooid. De volgende fase zal zich voor een groot deel afspelen op onze afdelingen.

Belangrijkste punten om te onthouden • Dalende mortaliteit — −34% sterfte door kanker in de Verenigde Staten tussen 1991 en 2022 (~4,5 miljoen vermeden sterfgevallen), deels gedreven door doelgerichte therapieën and immunotherapie. • Doelgerichte therapie — het imatinib/CML-model vestigde het principe "één moleculair doelwit, één behandeling, één companion test". • Immunotherapie — checkpointremmers hebben de prognose van kankers zoals melanoom blijvend veranderd. • CAR-T & solide tumoren — veelbelovende fase 1-signalen (claudine 18.2, GD2, B7-H3, HER2), maar nog geen conventionele CAR-T goedgekeurd buiten de hematologie. • RNA-vaccins — klinisch bewijs bij melanoom (KEYNOTE-942) and sterk signaal bij alvleesklierkanker (autogene cevumeran). • Theranostics — principe — hetzelfde doelwit dient voor beeldvorming (PET) en behandeling (radioligand); het beeld valideert en verifieert de behandeling. • PSMA / prostaat — Lu-177-PSMA-617 verlengt de overleving (VISION); PET-beeldvorming als selectietest (TheraP, PSMAfore). • SSTR2 / neuro-endocriene tumoren — Lu-177-DOTATATE effectief in gevorderde lijnen (NETTER-1) en nu ook in de eerste lijn (NETTER-2). • Vooruitzichten — alfastralers (Ac-225), pan-tumorale doelwitten (FAPI), combinaties met immunotherapie. • Discipline-inzet — de nucleaire geneeskunde verschuift van de rol van beeldvormer naar die van centrale therapeutische speler in de precisie-oncologie.

• Siegel RL, Kratzer TB, Giaquinto AN, Sung H, Jemal A. Cancer statistics, 2025. CA Cancer J Clin. 2025;75(1):10-45. https://doi.org/10.3322/caac.21871 • Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2001;344(14):1031-1037. https://doi.org/10.1056/NEJM200104053441401 • Hochhaus A, Larson RA, Guilhot F, et al. Long-term outcomes of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2017;376(10):917-927. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1609324 • Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Five-year survival with combined nivolumab and ipilimumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2019;381(16):1535-1546. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1910836 • Del Bufalo F, De Angelis B, Caruana I, et al. GD2-CART01 for relapsed or refractory high-risk neuroblastoma. N Engl J Med. 2023;388(14):1284-1295. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2210859 • Qi C, Liu C, Gong J, et al. Claudin18.2-specific CAR T cells in gastrointestinal cancers: phase 1 trial final results. Nat Med. 2024;30(8):2224-2234. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03037-z • Vitanza NA, Ronsley R, Choe M, et al. Intracerebroventricular B7-H3-targeting CAR T cells for diffuse intrinsic pontine glioma: a phase 1 trial. Nat Med. 2025;31(3):861-868. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03451-3 • Hegde M, Navai S, DeRenzo C, et al. Autologous HER2-specific CAR T cells after lymphodepletion for advanced sarcoma: a phase 1 trial. Nat Cancer. 2024;5(6):880-894. https://doi.org/10.1038/s43018-024-00749-6 • Weber JS, Carlino MS, Khattak A, et al. Individualised neoantigen therapy mRNA-4157 (V940) plus pembrolizumab versus pembrolizumab monotherapy in resected melanoma (KEYNOTE-942): a randomised, phase 2b study. Lancet. 2024;403(10427):632-644. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02268-7 • Rojas LA, Sethna Z, Soares KC, et al. Personalized RNA neoantigen vaccines stimulate T cells in pancreatic cancer. Nature. 2023;618(7963):144-150. https://doi.org/10.1038/s41586-023-06063-y • Sethna Z, Guasp P, Reiche C, et al. RNA neoantigen vaccines prime long-lived CD8+ T cells in pancreatic cancer. Nature. 2025;639(8056):1042-1051. https://doi.org/10.1038/s41586-024-08508-4 • Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2021;385(12):1091-1103. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107322 • Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, et al. [177Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2021;397(10276):797-804. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00237-3 • Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, et al. 177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024;404(10459):1227-1239. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01653-2 • Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, et al. Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2017;376(2):125-135. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607427 • Strosberg JR, Caplin ME, Kunz PL, et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1): final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(12):1752-1763. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00572-6 • Singh S, Halperin D, Myrehaug S, et al. [177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2): an open-label, randomised, phase 3 study. Lancet. 2024;403(10446):2807-2817. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00701-3 • Kratochwil C, Flechsig P, Lindner T, et al. 68Ga-FAPI PET/CT: tracer uptake in 28 different kinds of cancer. J Nucl Med. 2019;60(6):801-805. https://doi.org/10.2967/jnumed.119.227967 • Kratochwil C, Bruchertseifer F, Giesel FL, et al. 225Ac-PSMA-617 for PSMA-targeted α-radiation therapy of metastatic castration-resistant prostate cancer. J Nucl Med. 2016;57(12):1941-1944. https://doi.org/10.2967/jnumed.116.178673 • Herrmann K, Schwaiger M, Lewis JS, et al. Radiotheranostics: a roadmap for future development. Lancet Oncol. 2020;21(3):e146-e156. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30821-6