La revolución silenciosa

Mes : 2026-07

Veinte años de transformación de las terapias anticancerosas — y por qué la medicina nuclear se encuentra en el corazón de la convergencia

Tiempo de lectura estimado: ~18 minutos · Público: médicos, físicos médicos, radiofarmacéuticos, técnicos y enfermeros de medicina nuclear.

Un cambio de paradigma

Durante la mayor parte del siglo XXe, tratar un cáncer equivalía a envenenar una célula que se divide rápidamente esperando perdonar a las demás. La quimioterapia citotóxica, nacida en los años 1940, no «veía» su objetivo: golpeaba a todas las células en división, tanto tumorales como sanas, y el arte del clínico consistía en dosificar el veneno lo más cerca posible del umbral de tolerancia.

En unos veinte años, la base ha cambiado. En Estados Unidos, la tasa de mortalidad por cáncer disminuyó un 34 % entre 1991 y 2022, lo que representa aproximadamente 4,5 millones de muertes evitadas —un progreso atribuido a la reducción del tabaquismo, al cribado, pero también, de forma creciente, a los tratamientos dirigidos y a la inmunoterapia1. Detrás de esta cifra se juega una transformación más profunda: el paso de una lógica de destrucción no específica a una lógica de precisión molecular, donde se identifica una característica propia del tumor para atacarla, tratarla —y cada vez más, verla.

Este dossier recorre este cambio a través de cuatro de sus frentes más activos: las terapias dirigidas, la inmunoterapia celular (CAR-T) que ya está a las puertas de los tumores sólidos, las vacunas contra el cáncer de ARN, y —más extensamente, ya que es donde nuestra disciplina se sitúa en primer plano— la teranóstica, ese enfoque donde la misma diana molecular sirve tanto para la imagen como para el tratamiento.

De la quimioterapia a la diana molecular

El primer gran punto de inflexión fue el de las terapias dirigidas. El ejemplo fundador sigue siendo el imatinib en la leucemia mieloide crónica (LMC), impulsada por una anomalía molecular única: la proteína de fusión BCR-ABL. En 2001, un inhibidor diseñado para bloquear específicamente esta quinasa transformó el pronóstico de una enfermedad hasta entonces a menudo fatal2. El seguimiento a largo plazo del ensayo IRIS confirmó una supervivencia global a diez años del 83 %, cuando la LMC era antes una condena a medio plazo3.

La lección superó a la LMC: si conocemos el motor molecular de un cáncer, podemos diseñar una molécula que lo apague. De este principio han nacido decenas de terapias dirigidas, cada una respaldada por un biomarcador que señala a los pacientes susceptibles de beneficiarse.

La terapia dirigida introdujo una idea que estructura toda la oncología moderna: a cada tratamiento le debe corresponder un medio para verificar que su diana esté presente. Esta prueba complementaria es a veces molecular —y, en medicina nuclear, se convierte en una imagen.

La inmunoterapia: rearmar el sistema inmunitario

El segundo punto de inflexión cambió el objetivo: en lugar de atacar directamente al tumor, aprendimos a levantar los frenos del sistema inmunitario. Los inhibidores de puntos de control bloquean las señales mediante las cuales el tumor adormece a los linfocitos T. En el melanoma metastásico, la asociación nivolumab + ipilimumab elevó la supervivencia a los cinco años al 52 %, un resultado impensable en la era de la quimioterapia sola4.

Los CAR-T: de la hematología al muro de los tumores sólidos

Los linfocitos CAR-T son células T extraídas del paciente, modificadas genéticamente para expresar un receptor artificial dirigido contra un antígeno tumoral, y luego reinyectadas. En las hemopatías malignas, han producido remisiones espectaculares desde 2017. El paso a los tumores sólidos, que representan casi el 90 % de los cánceres, se ha topado con un muro: ausencia de antígeno ideal, dificultad de infiltración, microambiente inmunosupresor.

El periodo reciente marca una inflexión. Los CAR-T anti-claudina 18.2 han mostrado una actividad tangible en cánceres digestivos avanzados6. En el neuroblastoma pediátrico de alto riesgo, los CAR-T anti-GD2 de 3ª generación han obtenido respuestas duraderas5. Los CAR-T anti-B7-H3 inyectados directamente en el sistema ventricular cerebral han producido respuestas inéditas en el glioma difuso intrínseco de tronco7, y los CAR-T anti-HER2 han mostrado una actividad alentadora en sarcomas avanzados8.

El muro de los tumores sólidos no ha caído, pero por primera vez, vemos brechas reproducibles.

Debemos ser realistas: hasta la fecha, ningún CAR-T convencional está aprobado para un tumor sólido. Los hitos regulatorios de 2024 se referían a terapias celulares afines pero distintas —un receptor T transgénico en el sarcoma sinovial, o linfocitos infiltrantes de tumores en el melanoma.

Los CAR-T exponen a dos toxicidades específicas —el síndrome de liberación de citocinas (CRS) y la neurotoxicidad (ICANS)— que exigen un manejo experto.

Vacunas contra el cáncer: la era del ARN personalizado

Una vacuna terapéutica contra el cáncer enseña al sistema inmunitario a reconocer las células tumorales ya presentes. El avance reciente proviene de los neoantígenos —proteínas mutadas propias del tumor de un paciente— y del ARN mensajero, que permite fabricar una vacuna a medida en pocas semanas.

En el melanoma, el ensayo KEYNOTE-942 probó una vacuna ARN personalizada (mRNA-4157/V940) asociada a pembrolizumab tras cirugía: beneficio de supervivencia libre de recidiva mantenido a tres años9. Aún más sorprendente, en el cáncer de páncreas —tumor reputado como «frío»— una vacuna ARN personalizada (autogene cevumeran) indujo linfocitos T específicos en la mitad de los pacientes; estos respondedores tuvieron una supervivencia libre de recidiva notablemente prolongada10, y un seguimiento a más de tres años mostró que estos linfocitos T persistían, con algunos clones con una vida estimada en años11.

Los CAR-T a medida y las vacunas de ARN personalizadas comparten una misma lógica: explotar la firma molecular única del tumor de un paciente.

La teranóstica: ver la diana antes de tratarla

Llegamos al núcleo de nuestra disciplina. La teranóstica se basa en un principio de una elegancia poco común: utilizar la misma diana molecular para visualizar la enfermedad y para tratarla. Se acopla un vector a un isótopo radiactivo; según el isótopo elegido, el mismo vector se convierte en trazador de imagen o agente terapéutico.

En la práctica, se marca el vector con un emisor de positrones (galio-68, flúor-18) para realizar una PET: la imagen muestra dónde se expresa la diana. Si la captación es evidente, se administra el mismo vector marcado esta vez por un emisor de partículas —lutecio-177 casi siempre— que deposita su dosis en contacto directo con las células diana. Este es el sentido del principio «ver lo que tratas, tratar lo que ves».

El cáncer de próstata: el paradigma PSMA

El antígeno PSMA está sobreexpresado en la gran mayoría de los cánceres prostáticos. La PET con PSMA identifica a los pacientes cuyas lesiones expresan realmente la diana, quienes pueden entonces recibir el lutecio-177-PSMA-617. El ensayo VISION mostró, en pacientes fuertemente pretratados, una supervivencia global que pasó de 11,3 a 15,3 meses (reducción del 38 % del riesgo de muerte)12. El ensayo TheraP comparó el radioligando con cabazitaxel mediante selección por doble imagen PET13. PSMAfore confirmó el beneficio desde una línea más precoz14.

Los tumores neuroendocrinos: el modelo SSTR2

El mismo esquema se aplica a los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, que sobreexpresan el receptor de la somatostatina SSTR2. El ensayo NETTER-1 mostró una supervivencia libre de progresión de 28,4 meses frente a 8,5 meses con octreotida a dosis altas15. El ensayo NETTER-2, más reciente, dio un paso más: en primera línea, el Lu-177-DOTATATE casi triplicó la supervivencia libre de progresión (22,8 frente a 8,5 meses)17 —el primer ensayo aleatorizado que demuestra el interés de un radioligando en primera línea para un tumor sólido metastásico.

Tanto en próstata como en tumores neuroendocrinos, una imagen PET califica al paciente, y luego el mismo vector, marcado con un isótopo terapéutico, administra la dosis. La imagenología no es un examen anexo —es la prueba complementaria que condiciona y valida el tratamiento.

Más allá del lutecio: partículas alfa y nuevas dianas

La teranóstica está en plena expansión. Los emisores de partículas alfa, como el actinio-225, entregan una energía más concentrada en una distancia muy corta: el Ac-225-PSMA-617 ha mostrado respuestas en pacientes refractarios al lutecio19. Los inhibidores FAPI, que se fijan en el estroma tumoral, captan ávidamente en decenas de tipos de cáncer y abren una vía potencialmente pan-tumoral18 —dinámica inscrita en una hoja de ruta ya bien trazada para el desarrollo de la radioteranóstica20.

El auge de la teranóstica impone desafíos concretos: suministro de isótopos, radioprotección, dosimetría personalizada, circuitos de radiofarmacia y formación de los equipos.

Una medicina de la convergencia

Visto desde lejos, estos cuatro frentes parecen pertenecer a mundos separados. En realidad, todos obedecen a la misma lógica: identificar una característica molecular del tumor y explotarla. Esta convergencia tiene una consecuencia directa para la medicina nuclear: la pregunta decisiva es siempre ¿está la diana realmente presente y dónde? —esto es exactamente lo que una imagen molecular sabe responder.

Las combinaciones comienzan a diseñarse: asociar un radioligando a una inmunoterapia, o utilizar la imagen molecular para seguir la respuesta a una vacuna o a los CAR-T. La frontera entre diagnóstico y terapia se difumina, y la medicina nuclear se encuentra, casi naturalmente, en el punto de encuentro.

Conclusión

En veinte años, la oncología ha pasado de ser una medicina de destrucción a una medicina de precisión. Las terapias dirigidas establecieron el principio del biomarqueur complementario. La inmunoterapia mostró que un sistema inmunitario rearmado podía controlar duraderamente la enfermedad. Los CAR-T inician, prudentemente, la conquista de los tumores sólidos. Las vacunas de ARN personalizadas aportan la prueba de que se puede enseñar a la inmunidad a reconocer un tumor, incluso en el páncreas.

Y la teranóstica, al acoplar la misma diana a la imagen y al tratamiento, encarna quizás la forma más lograda de esta precisión: no se conforma con tratar, muestra lo que trata. Sitúa a la medicina nuclear ya no en la periferia del recorrido oncológico, sino en su centro. Los desafíos siguen siendo considerables —acceso equitativo, suministro de isótopos, formación, robustez de las pruebas a largo plazo. La revolución es real, pero inacabada. Su próxima etapa se jugará, en gran parte, en nuestros servicios.

Puntos clave para recordar • Mortalidad en descenso — −34 % de mortalidad por cáncer en Estados Unidos entre 1991 y 2022 (~4,5 millones de muertes evitadas), impulsada en parte por las terapias dirigidas y la inmunoterapia. • Terapia dirigida — el modelo imatinib/LMC estableció el principio «una diana molecular, un tratamiento, una prueba complementaria». • Inmunoterapia — los inhibidores de puntos de control han transformado duraderamente el pronóstico de cánceres como el melanoma. • CAR-T y tumores sólidos — señales de fase 1 prometedoras (claudina 18.2, GD2, B7-H3, HER2), pero aún ningún CAR-T convencional aprobado fuera de la hematología. • Vacunas de ARN — evidencia clínica en el melanoma (KEYNOTE-942) y señal fuerte en el páncreas (autogene cevumeran). • Teranóstica — principio — la misma diana sirve para la imagen (PET) y para tratar (radioligando); la imagen valida y verifica el tratamiento. • PSMA / próstata — Lu-177-PSMA-617 prolonga la supervivencia (VISION); imagen PET como prueba de selección (TheraP, PSMAfore). • SSTR2 / tumores neuroendocrinos — Lu-177-DOTATATE eficaz en línea avanzada (NETTER-1) y ahora en primera línea (NETTER-2). • Horizontes — emisores alfa (Ac-225), dianas pan-tumorales (FAPI), combinaciones con la inmunoterapia. • Desafío de la disciplina — la medicina nuclear pasa del papel de generador de imágenes al de actor terapéutico central de la oncología de precisión.

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